Bloqueio do plano anterior serrátil guiado por ultrassom para fraturas de costela

Antecedentes Fraturas de costela são lesões comuns encontradas no departamento de emergência (DE), afetando cerca de 10% de todos os pacientes com trauma. Eles estão associados a significativa morbidade e mortalidade, especialmente em pacientes idosos. As fraturas de costela são a principal indicação de internação em unidade de terapia intensiva (UTI) em pacientes com lesões traumáticas no tórax, correspondendo a aproximadamente 42% dos pacientes que necessitam de cuidados intensivos em trauma. As complicações secundárias das fraturas de costela incluem atelectasia, pneumonia e síndrome do desconforto respiratório agudo. Essas complicações são frequentemente atribuídas a um relativo déficit funcional respiratório secundário à dor que limita a capacidade inspiratória adequada e à tosse; portanto, o manejo das fraturas agudas de costela tem sido amplamente focado no controle da dor. O método mais comum de controle da dor empregado no pronto-socorro tem sido historicamente o uso de uma abordagem analgésica multimodal que inclui opioides, acetaminofeno e AINEs. Os opioides conferem riscos adicionais que incluem depressão respiratória, supressão do reflexo da tosse, delírio, náusea, constipação e potencial dependência.

O bloqueio do plano serrátil anterior guiado por ultrassom (SAPB) é um método alternativo de controle da dor que utiliza a administração direcionada de um agente anestésico local no plano fascial do serrátil anterior. Este método foi descrito pela primeira vez em 2013 e tem sido bem descrito para o tratamento da dor associada a procedimentos cirúrgicos torácicos, incluindo os da mama e da parede torácica. O SAPB também demonstrou fornecer alívio analgésico da dor associada a fraturas de costela e outras lesões traumáticas contundentes da parede torácica.

Nos últimos anos, a técnica SAPB vem ganhando popularidade devido à sua eficácia, relativa facilidade de execução e perfil favorável de efeitos colaterais. Esta técnica guiada por ultrassom usa um transdutor de ultrassom linear de alta frequência para identificar os planos fasciais do serrátil anterior, o músculo grande dorsal, as costelas e o espaço pleural. O alvo pretendido é o plano fascial serrátil anterior superficial, que é delimitado posteriormente pelo músculo grande dorsal e anteriormente pelos músculos peitorais. Este plano fascial abriga os ramos cutâneos laterais dos nervos intercostais e um bloqueio plano do plano facial superior também foi postulado para fornecer analgesia na distribuição dos nervos torácico longo e toracodorsal. O bloqueio funciona principalmente no nível de T2-T9, e a literatura anterior sugeriu que o SAPB funciona melhor para fraturas de costela anterolateral. O SAPB tem um perfil de efeitos colaterais relativamente seguro. As principais complicações incluem pneumotórax e toxicidade sistêmica do anestésico local (LAST); no entanto, a incidência de eventos adversos após o SAPB realizado no pronto-socorro foi baixa em estudos anteriores.

A ultrassonografia no local de atendimento (POCUS) para orientação de procedimentos é comumente empregada por médicos de emergência na prática clínica diária. Vários estudos retrospectivos e de séries de casos demonstraram a eficácia, viabilidade e segurança do SAPB no pronto-socorro quando realizado por médicos de emergência treinados. Estudos como os realizados por Diwan et al. e Kring et ai. demonstraram melhora nos escores de dor e diminuição do consumo de opioides após SAPB. Apesar disso, até o momento, houve apenas um estudo randomizado controlado publicado comparando os efeitos analgésicos do SAPB versus analgésicos opioides. Mais dados são necessários para avaliar melhor o efeito analgésico do SAPB realizado em DE e o resultado de pacientes que apresentam fraturas agudas de costela.

O escore de dor, capacidade inspiratória e tosse (PIC) é uma ferramenta atualmente utilizada em casos de trauma torácico contuso no WellSpan York Hospital para orientar o gerenciamento de pacientes internados e prever a necessidade de cuidados escalonados. Essa ferramenta de pontuação de dez pontos considera o nível de dor do paciente (leve/moderada/intensa), capacidade inspiratória (porcentagem do valor previsto) e esforço de tosse, com uma meta de pontuação >8. A capacidade inspiratória e o esforço da tosse geralmente estão diretamente relacionados ao nível de dor que o paciente está sentindo; portanto, melhorar a dor da fratura de costela por meio do SAPB pode melhorar os escores do PIC e ajudar a reduzir a necessidade de cuidados em nível de unidade de terapia intensiva (UTI). Além disso, o alívio analgésico com SAPB deve diminuir o consumo de opioides e seus riscos associados no período imediato após fraturas de costela.

O objetivo deste estudo é examinar o efeito do SAPB realizado por ED na dor, escores PIC e outros resultados clínicos em pacientes com fraturas múltiplas de costela em comparação com o uso de medicação analgésica isoladamente.

Objetivos

1. Compare o SAPB realizado no ambiente de emergência com a medicação analgésica isolada em relação à dor, estado respiratório e pontuação PIC de pacientes com múltiplas fraturas de costela.
2. Avalie a segurança e a viabilidade de realizar SAPB guiado por ultrassom no pronto-socorro.
3. Avalie os resultados dos pacientes que recebem o SAPB no pronto-socorro, incluindo a quantidade de medicamentos analgésicos usados, o nível de cuidado necessário, a necessidade de melhorar o nível de atendimento e o tempo de internação.

Resultados: Ver entradas subseqüentes.

Métodos de pesquisa

Desenho do estudo Este será um estudo randomizado, controlado e de superioridade, consistindo em pacientes adultos que se apresentam ao pronto-socorro do WellSpan York Hospital com >1 fratura de costela unilateral em radiografia ou tomografia computadorizada. A triagem de possíveis participantes será conduzida pela equipe de emergência que trabalha clinicamente, bem como por residentes de medicina de emergência/procedimento de ultrassom e bolsistas/docentes dos EUA em "turnos de varredura". O consentimento informado será obtido por um membro da equipe do estudo antes da coleta de dados ou dos procedimentos do estudo. Os pacientes inscritos no estudo serão randomizados para um dos dois grupos. O Grupo 1 (controle) receberá controle multimodal padrão da dor, conforme considerado apropriado pelo médico assistente. O grupo 2 (intervenção) receberá o SAPB conforme protocolo anexo, além de analgesia multimodal padrão por padrão de atendimento. Deve-se enfatizar que os pacientes do grupo 2 ainda receberão medicação para dor multimodal padrão, a critério do médico assistente, se o SAPB não estiver fornecendo alívio analgésico adequado. Tanto o SAPB quanto os medicamentos analgésicos se enquadram no padrão atual de tratamento para o controle da dor em fraturas de costela.

Um ultrassom no local de atendimento (POC) será realizado por um atendente de emergência, bolsista ou residente sob a supervisão de um médico de emergência credenciado no SAPB guiado por ultrassom. Dados clínicos e demográficos, incluindo o número e localização das fraturas de costela, detalhes do procedimento e pontuações iniciais de dor/PIC serão documentados à beira do leito. As imagens de ultrassom serão gravadas por meio do software de arquivamento de ultrassom usual e passarão pelo processo padrão de controle de qualidade usado para todos os estudos de US POC realizados no ED. Os residentes/bolsistas/assistentes do PS que participam deste estudo serão treinados nos protocolos do estudo por uma equipe credenciada antes da participação no consentimento, na ultrassonografia e na coleta de dados.

Dados adicionais de acompanhamento serão coletados por meio de um telefonema em 1 semana e uma revisão do prontuário eletrônico em 30 dias. Todos os dados da pesquisa serão documentados em formulários padronizados de coleta de dados.

População do estudo e recrutamento A população do estudo incluirá pacientes do pronto-socorro com mais de 18 anos identificados com fraturas de costela em radiografia ou tomografia computadorizada. Os pacientes serão vistos inicialmente pelo médico assistente e receberão o padrão usual de atendimento. Se forem identificadas fraturas de costela, o médico assistente entrará em contato com um membro da equipe do estudo para avaliar a elegibilidade, discutir o estudo com o paciente e/ou o representante legalmente autorizado (LAR) e obter o consentimento. O procedimento de ultrassom POC pode ser realizado por um médico membro da equipe do estudo ou outro médico de emergência credenciado.

Critérios de inclusão/exclusão: Ver entradas subsequentes.

Papel dos participantes Os participantes do estudo receberão tratamento padrão a critério do médico assistente ou provedor de prática avançada. A decisão do paciente em participar deste estudo não afetará diretamente seu atendimento no pronto-socorro. O prestador de tratamento não estará necessariamente cego para o tratamento fornecido, pois precisará realizar o SAPB se o paciente for randomizado para o grupo de intervenção 2.

Procedimentos de pesquisa A triagem para inclusão neste estudo ocorrerá no ED conforme descrito acima. O consentimento informado será dado aos pacientes/LARs elegíveis para revisão. O consentimento informado por escrito será obtido antes da randomização para tratamento versus grupo de controle. Se randomizados para o grupo de controle, os pacientes assinarão um formulário de consentimento de procedimento separado para SAPB.

Cada paciente receberá um número de identificação do estudo no momento da inscrição e um documento de vinculação será mantido. Após a conclusão da coleta de dados, os formulários serão desidentificados pela remoção do nome/NM/FIN/informações de identificação do paciente.

A randomização será determinada por pastas de estudo numeradas e pré-preenchidas disponíveis no ED no início do estudo. Cada indivíduo inscrito será randomizado com base no conteúdo da pasta de estudo rotulada com seu número de ID de estudo correspondente.

É importante observar que os indivíduos inicialmente designados para o grupo 1 (controle) são elegíveis para crossover e submetidos a SABP se sua dor for inadequadamente controlada 2 horas após a randomização ou mais tarde. Esta opção será deixada para a tomada de decisão compartilhada entre os médicos assistentes e o paciente.

Todos os pacientes submetidos a SABP serão adicionalmente consentidos especificamente para o procedimento médico de acordo com o padrão de atendimento usual do pronto-socorro.

Técnica de ultrassom/procedimento: Consulte os campos posteriores.

Análise de dados e cálculo do tamanho da amostra As estatísticas descritivas serão relatadas como médias/medianas com desvio padrão/intervalo interquartílico para variáveis ​​contínuas e proporções com porcentagens para variáveis ​​categóricas. As diferenças nas variáveis ​​de resultados contínuos entre os grupos de estudo serão comparadas por meio do teste T de Student para dados paramétricos e do teste U de Mann-Whitney para dados não paramétricos com intervalos de confiança de 95% associados. As diferenças nas variáveis ​​dicotômicas entre os grupos serão comparadas por meio dos testes qui-quadrado ou exato de Fisher, conforme apropriado. A análise primária será conduzida com base na intenção de tratar; no entanto, dado o potencial para cross-over, a análise de sensibilidade por protocolo também está planejada. A confiabilidade entre avaliadores para a coleta de dados de acompanhamento do prontuário médico será avaliada por meio do kappa de Cohen. p<0,05 será considerado estatisticamente significativo. A análise estatística será realizada usando o software SPSS (IBM, Armonk, NY).

Os cálculos de potência são baseados em literatura publicada anteriormente e em dados locais de pacientes internados no WellSpan York Hospital com fraturas de costela no último ano. Assumimos uma média VAS de dor basal = 7,7/DP = 2,2, uma diferença de alteração VAS de dor média esperada em 2 horas entre os grupos de estudo de 2,5 e uma margem de superioridade de 1,0. Permitindo um atrito de 5-10%, planejamos inscrever um total de 60 indivíduos (30 por braço, randomizado 1:1) para atingir 80% de poder em alfa=0,05.