A POPP ultrahang előrejelzése aktív vajúdásban ((POPP-UP))

Háttér és indoklás Az occiput posterior position (OP) a leggyakoribb magzati rendellenesség a vajúdás során. Ez az anomália összefüggést mutat a műtéti szülés és a császármetszés magasabb kockázatával, a szülés elhúzódásával, az újszülöttkori megbetegedéssel és a súlyos perineális sérülésekkel. Becslések szerint a feji megjelenésű magzatok körülbelül 15-30%-a OP-ban kezdi meg a szülést. Ezek 10-15%-a marad OP-ban teljes nyaki tágításkor, de csak 5-8% marad tartós OP pozícióban (POPP) a szüléskor, különösen a nem szült nőknél.

A magzatfej pontos helyzetének ismerete a POPP által hordozott lehetséges káros kimenetelhez kapcsolódik, amely megfelelő felügyeletet igényel a szülés és a szülés során. A nem rutinszerű felügyelet a következőkből áll:

• A magzati jólét folyamatos, nem időszakos monitorozása (kardiotokográfiával)
• A peridural érzéstelenítés adagjainak racionalizálása az elhúzódó vajúdás miatt
• Anyai helyzet a vajúdás során, amely megkönnyíti a magzati fej leereszkedését és forgását
• A gát aktív gyógyítása a nagyfokú perineális szakadás kockázatának csökkentése érdekében.

Operatív szülés esetén a magzati nyakszirt pontos helyzetének ismerete biztosítja a vákuumszívó jobb pozicionálását.

A vajúdó osztályon végzett ultrahang a rutin ellátáshoz (hüvelyvizsgálathoz) képest nagyobb teljesítményt mutatott a magzati nyakszirti helyzet diagnosztizálásában. Különféle megközelítéseket írtak le a magzati fej elforgatásának indukálására: kézi vagy műszeres intrauterin kísérletek, vagy anyai pozícióváltoztatás (erős bizonyíték nélkül).

A POPP mechanizmusa továbbra is tisztázatlan. A hajlamosító tényezők számosak: nullipariság, android medence, elhízás, magzati makroszómia, koraszülés7. Egyes szerzők azt sugallják, hogy a mióma jelenléte, a méh tapadása vagy a fájdalomcsillapítás a vajúdás során befolyásolhatja a rossz pozíciók általános kockázatát. Az érzéstelenítéshez képest egyes szerzők azt sugallják, hogy a vajúdás elhúzódó második szakasza lehet az oka a POPP gyakoribb előfordulásának a peridális beavatkozásokon áteső nőknél. A magzati fej elfordulását értékelő vizsgálatok a szülés progressziója során eltérő eredményekről számoltak be. Egyes szerzők azt feltételezik, hogy a POPP másodlagos a szülés kezdeti OP-hoz képest, mások szerint az elülső vagy keresztirányú pozíciót a már említett kockázati tényezők módosíthatják.

Egy 918 vajúdó nő populációján végzett vizsgálatban arról számoltak be, hogy a vajúdás kezdetén lévő OP magzatok nagy része születéskor OA-ba fordul, míg a POPP esetei inkább a hátsó pozíció fennmaradásával, semmint a malrotációval függnek össze. Eggebo és munkatársai arról számoltak be, hogy a születéskor POPP-t mutató nők nagy része eltérő occiput-pozíciót mutatott a membránszakadás idején, megerősítve a malrotáció elméletét. Egy másik, 100 nőből álló multicentrikus vizsgálat nem számolt be POPP-ról a szülés elején OA-s magzatoknál. Továbbá a gerinc helyzetét értékelve a szerzők azt mondják, hogy OP és hátsó gerincoszlop esetén hétből egy esetben fordul elő OA születéskor.

A POPP előrejelzésére vonatkozó tanulmányok heterogenitást, kis populációkat és esetenként a résztvevők kizárását mutatják császármetszés vagy műtéti szülés esetén. Ezenkívül a magzati fej süllyedési foka alapvető információ, amelyet nem mindig vesznek figyelembe, ellentétben a nyaki tágítással az aktív szülés diagnosztizálásához.

CÉLKITŰZÉSEK

Elsődleges célkitűzés A vizsgálat elsődleges célja a POPP értékelése a vizsgált populációban.

Másodlagos célok Prediktív modell kidolgozása a POPP diagnosztizálására az aktív szülés kezdetén.

MÓDSZEREK Vizsgálattervezés Multicentrikus prospektív keresztmetszeti intervenciós vizsgálat gyógyszer és eszköz nélkül Populáció Minden aktív vajúdás diagnosztizált, szülőszobára felvett, a részt vevő centrumra afferens terhes nőt bevonunk, amely megfelel az alábbi felvételi kritériumoknak.

A vizsgálat időtartama A tanulmány 12 hónapig tart. Bevételi kritériumok

• életkor ≥18 év;
• Terhes nők aktív vajúdás diagnosztizálásával, szülőszobára felvett nők;
• Szingli;
• lejáratkor (>37 hét);
• Cephalic bemutatása;
• A tanulmányban való részvételhez aláírt írásos beleegyezés. Kizárási kritériumok
• 18 év alatti életkor;
• Koraszülések;
• Többszörös terhesség;
• Választható császármetszés;
• Nem fejjel;
• Hiányos szülészeti adatok;
• A tájékozott beleegyezés megtagadása.

Változók és eljárások A beiratkozáskor minden résztvevőnél több anamnesztikus adat kerül rögzítésre. Minden résztvevő írásos beleegyezése után, ha már aktív vajúdásban van (4-8 cm-es nyaki tágulás, rendszeres és fájdalmas méhösszehúzódások jelenléte), szakértő szonográfusok transzabdominális és transzperineális ultrahangvizsgálatot végeznek. A magzati nyakszirt helyzetére, a magzati szemek vizualizálására és a magzati fej süllyedésére vonatkozó adatok (a progresszió szögével mérve) rögzítésre kerülnek. Majd a szülésnél felmérjük a magzatfej születéskori helyzetét és a vajúdás második szakaszának jellemzőit. Minden újszülöttkori klinikai jellemzőt össze kell gyűjteni.

A beiratkozáskor a hozzájárulást követően az alábbi adatok kerülnek rögzítésre:

• Demográfiai és antropometriai adatok (azaz életkor (y), etnikai hovatartozás, magasság (m), súly (kg), BMI);
• Paritás
• Terhességi kor (hetek + napok)
• Nyaki tágulás (cm)
• Szülés típusa (spontán, indukált)
• A membrán integritása

Ezután minden résztvevő transzabdominális és transzperineális UH vizsgálaton esik át litotomiás helyzetben, hogy értékelje:

• Magzati nyakszirti helyzet (elülső, keresztirányú, hátsó) (1. ábra)
• Posterior occiput esetén a nőket két csoportra osztják a látható szemek száma szerint (egyszem vs. kétszem, 2. ábra)
• Magzati gerinc helyzete (elülső, keresztirányú, hátsó)
• A progresszió szöge (AoP) a szeméremcsont hosszú tengelye és a szeméremcsont legalsó szélétől a magzati koponya legmélyebb csontos részéhez tangenciálisan meghúzott vonal közötti szög.

A szülés után a következő adatokat gyűjtjük:

• Szülés típusa (spontán, műtéti hüvelyi, császármetszés CS)
• Születési pozíció
• Végső érzéstelenítés
• Kristeller manőver
• Epiziotómia vagy perineális szakadás
• Az aktív fázis időtartama (perc) és a második szakasz időtartama (perc);
• a baba neme és súlya;
• APGAR pontszám 1 és 5 percnél
• Köldökzsinór vérminták (pH és Base Excess, arteriosus és vénás)
• Végső NICU-felvétel.