Ультразвуковой прогноз ПОПП при активных родах ((POPP-UP))

Предыстория и обоснование Затылочно-заднее положение (ЗП) является наиболее частым неправильным положением плода во время родов. Такая аномалия коррелирует с повышенным риском оперативного родоразрешения и кесарева сечения, увеличением продолжительности родов, неонатальной заболеваемостью, выраженными разрывами промежности. Подсчитано, что около 15-30% плодов в головном предлежании начинают роды в ОП. Из них 10-15% остаются ОР при полном раскрытии шейки матки, но только 5-8% остаются в стойком ОР-позиции (POPP) при родах, особенно у нерожавших женщин.

Важность знания точного положения головки плода связана с возможным неблагоприятным исходом, который влечет за собой POPP, что требует адекватного наблюдения во время родов и родоразрешения. Нестандартное наблюдение состоит из:

• Непрерывный непрерывный мониторинг состояния плода (с кардиотокографией)
• Рационализация доз перидуральной анестезии в связи с затяжными родами
• Положение матери во время родов, облегчающее опускание и вращение головки плода
• Активное лечение промежности для снижения риска серьезных разрывов промежности.

В случае оперативного родоразрешения знание точного положения затылка плода обеспечивает более точное позиционирование вакуум-экстрактора.

УЗИ в родильном отделении продемонстрировало более высокую эффективность по сравнению с рутинным осмотром (влагалищным исследованием) в диагностике затылочного положения плода. Описаны различные способы вызвать вращение головы плода: мануальные или инструментальные внутриутробные попытки или изменение положения матери (без убедительных доказательств).

Механизм POPP остается неясным. Предрасполагающих факторов несколько: отсутствие родов, андроидный таз, ожирение, макросомия плода, преждевременные роды7. Некоторые авторы предполагают, что наличие миомы, спаек матки или обезболивания в родах может влиять на общий риск аномалий положения. Что касается анестезии, некоторые авторы предполагают, что затяжной второй период родов может быть причиной более высокой частоты POPP у женщин, подвергающихся перидуральным процедурам. Исследования, оценивающие вращение головки плода во время родов, показали противоречивые результаты. Некоторые авторы полагают, что ПОПП является вторичным по отношению к ОП в начале родов, другие полагают, что переднее или поперечное положение может быть изменено уже упомянутыми факторами риска.

В исследовании, проведенном на популяции из 918 рожениц, сообщалось, что основная часть плодов с ОП в начале родов будет вращаться в ОА при рождении, тогда как случаи ПОПП связаны с сохранением заднего положения, а не с мальротацией. Eggebo et al. сообщили, что у основной части женщин с POPP при рождении было различное положение затылка во время разрыва плодных оболочек, что подтверждает теорию мальротации. В другом многоцентровом исследовании с участием 100 женщин не было зарегистрировано случаев ПОПП у плодов с ОА в начале родов. Кроме того, оценивая положение позвоночника, авторы отмечают, что при ОП и заднем отделе позвоночника один случай из семи ротируется при ОА при рождении.

Исследования по прогнозированию POPP показывают гетерогенность, небольшие популяции и в некоторых случаях исключение участников в случае кесарева сечения или оперативных родов. Более того, степень опускания головки плода является фундаментальной информацией, не всегда учитываемой, в отличие от раскрытия шейки матки, для диагностики активных родов.

ЦЕЛИ

Основная цель Основной целью исследования является оценка POPP в исследуемой популяции.

Второстепенные цели Разработать прогностическую модель для диагностики ПОПП в начале активных родов.

МЕТОДЫ Дизайн исследования Многоцентровое проспективное перекрестное интервенционное исследование без лекарств и устройств Популяция В исследование будут включены все беременные женщины с диагнозом активных родов, госпитализированные в родильное отделение, связанные с участвующими центрами, удовлетворяющие следующим критериям включения.

Продолжительность обучения Исследование продлится 12 месяцев. Критерии включения

• Возраст ≥18 лет;
• Беременные с диагнозом «активные роды», поступившие в родильное отделение;
• Синглтон;
• В срок (>37 недель);
• головное предлежание;
• Подписанное письменное информированное согласие на участие в исследовании. Критерий исключения
• Возраст <18 лет;
• преждевременные роды;
• Многоплодная беременность;
• Плановое кесарево сечение;
• Неголовное предлежание;
• Неполные акушерские данные;
• Отказ от предоставления информированного согласия.

Переменные и процедуры Для каждого участника при регистрации будет записано несколько анамнестических данных. Каждая участница, после письменного согласия, во время активных родов (определяется как раскрытие шейки матки от 4 до 8 см с наличием регулярных и болезненных маточных сокращений) будет подвергнута трансабдоминальному и трансперинеальному УЗИ экспертами УЗИ. Будут записаны данные о положении затылка плода, визуализации глаз плода и опущении головки плода (измеряется углом прогрессии). Затем при родах оценим положение головки плода при рождении и особенности второго периода родов. Будут собраны все неонатальные клинические характеристики.

При зачислении, после согласия, будут записаны следующие данные:

• Демографические и антропометрические данные (т.е. возраст (г), этническая принадлежность, рост (м), вес (кг), ИМТ);
• Паритет
• Срок беременности (недели + дни)
• Раскрытие шейки матки (см)
• Вид родов (самопроизвольные, индуцированные)
• Целостность мембраны

Затем всем участникам будет проведено трансабдоминальное и трансперинеальное УЗИ в литотомическом положении для оценки:

• Затылочное положение плода (переднее, поперечное, заднее) (рис.1)
• В случае заднего затылка женщины будут разделены на две группы в зависимости от количества видимых глаз (одноглазые и двуглазые, рис. 2).
• Положение позвоночника плода (переднее, поперечное, заднее)
• Угол прогрессии (AoP) описывается как угол между длинной осью лобковой кости и линией от нижнего края лобковой кости, проведенной по касательной к самой глубокой костной части черепа плода.

После рождения собираются следующие данные:

• Тип родов (самопроизвольные, оперативные вагинальные, кесарево сечение КС)
• Положение при рождении
• Возможная анестезия
• Кристеллер маневр
• Эпизиотомия или разрывы промежности
• Продолжительность активной фазы (мин) и Продолжительность второй стадии (мин);
• пол и вес ребенка;
• Оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте
• Образцы пуповинной крови (pH и избыток основания, артериальная и венозная)
• Возможная госпитализация в отделение интенсивной терапии.