Predicción de ultrasonido de POPP en trabajo de parto activo ((POPP-UP))

Antecedentes y justificación La posición posterior del occipucio (OP) es la malposición fetal más común durante el trabajo de parto. Tal anomalía muestra una correlación con mayor riesgo de parto operatorio y cesárea, duración prolongada del trabajo de parto, morbilidad neonatal, laceraciones perineales de alto grado. Se estima que alrededor del 15-30% de los fetos en presentación cefálica inician el trabajo de parto en OP. De estos, el 10-15 % permanece OP en la dilatación cervical completa, pero solo el 5-8 % permanece en posición OP persistente (POPP) en el momento del parto, especialmente en mujeres nulíparas.

La importancia de conocer la posición precisa de la cabeza fetal está relacionada con el posible desenlace adverso que conlleva la POPP, requiriendo una adecuada vigilancia durante el trabajo de parto y el parto. La vigilancia no rutinaria consiste en:

• Monitorización continua no intermitente del bienestar fetal (con cardiotocografía)
• Racionalización de dosis de anestesia peridural, por trabajo de parto prolongado
• Posición materna durante el trabajo de parto que facilita el descenso y la rotación de la cabeza fetal
• Curación activa del perineo para reducir el riesgo de desgarros perineales de alto grado.

En caso de parto operatorio, conocer la posición exacta del occipucio fetal asegura un mejor posicionamiento del extractor de vacío.

La ecografía en la sala de parto demostró un mayor rendimiento en comparación con la atención de rutina (examen vaginal) en el diagnóstico de la posición del occipital fetal. Se han descrito varios enfoques para inducir la rotación de la cabeza fetal: intentos intrauterinos manuales o instrumentales, o cambios de posición materna (sin ninguna evidencia sólida).

El mecanismo de POPP sigue sin estar claro. Los factores predisponentes son varios: nuliparidad, pelvis androide, obesidad, macrosomía fetal, parto prematuro7. Algunos autores sugieren que la presencia de miomas, adherencias uterinas o analgesia en el trabajo de parto podría afectar el riesgo global de malposiciones. En relación a la anestesia, algunos autores sugieren que la segunda etapa prolongada del trabajo de parto podría ser la causa de una mayor incidencia de PPOP en mujeres sometidas a procedimientos perdurales. Los estudios que evaluaron la rotación de la cabeza fetal durante la progresión del trabajo de parto informaron resultados discordantes. Algunos autores suponen que la POPP es secundaria a una OP al inicio del trabajo de parto, otros que la posición anterior o transversa puede verse modificada por los factores de riesgo ya mencionados.

En un estudio realizado en una población de 918 parturientas se reportó cómo la mayor parte de los fetos OP al inicio del parto rotarán a OA al nacer, mientras que los casos de POPP se relacionan con una persistencia de posición posterior más que con una malrotación. Eggebo et al informaron que la mayor parte de las mujeres que presentaron POPP al nacer mostraron una posición occipital diferente en el momento de la ruptura de las membranas, lo que refuerza la teoría de la malrotación. Otro estudio multicéntrico, sobre una población de 100 mujeres, no reportó casos de POPP en fetos con OA al inicio del parto. Además, al evaluar la posición de la columna, los autores dicen que en caso de OP y columna posterior, un caso de cada siete rota en OA al nacer.

Los estudios sobre predicción de POPP muestran heterogeneidad, poblaciones pequeñas y en algunos casos exclusión de participantes en caso de cesárea o parto operatorio. Además, el grado de descenso de la cabeza fetal es una información fundamental no siempre considerada, a diferencia de la dilatación cervical, para el diagnóstico de trabajo de parto activo.

OBJETIVOS

Objetivo principal El objetivo principal del estudio es evaluar la POPP en la población de estudio.

Objetivos secundarios Desarrollar un modelo predictivo para diagnosticar POPP al inicio del trabajo de parto activo.

MÉTODOS Diseño del estudio Estudio multicéntrico prospectivo transversal intervencionista sin fármaco ni dispositivo Población Incluiremos a todas las gestantes con diagnóstico de trabajo de parto activo, ingresadas en sala de partos, aferentes a los de los centros participantes, que cumplan los siguientes criterios de inclusión.

Duración del estudio El estudio tendrá una duración de 12 meses. Criterios de inclusión

• Edad ≥18 años;
• Embarazadas con diagnóstico de trabajo de parto activo, ingresadas en sala de partos;
• Único;
• A término (>37 semanas);
• presentación cefálica;
• Consentimiento informado por escrito firmado para participar en el estudio. Criterio de exclusión
• Edad <18 años;
• partos prematuros;
• embarazos múltiples;
• cesárea electiva;
• Presentación no cefálica;
• Datos obstétricos incompletos;
• Negativa a dar el consentimiento informado.

Variables y procedimientos Para cada participante, se registrarán varios datos anamnésticos en el momento de la inscripción. Cada participante, previo consentimiento por escrito, una vez en trabajo de parto activo (definido como dilatación cervical entre 4 y 8 cm con presencia de contracciones uterinas regulares y dolorosas) será sometida a ecografía transabdominal y transperineal por ecografistas expertos. Se registrarán los datos sobre la posición del occipucio fetal, la visualización de los ojos del feto y el descenso de la cabeza del feto (medido por el ángulo de progresión). Luego, en el momento del parto, evaluaremos la posición de la cabeza fetal al nacer y las características de la segunda etapa del parto. Se recogerán todas las características clínicas neonatales.

En la inscripción, previo consentimiento, se registrarán los siguientes datos:

• Datos demográficos y antropométricos (es decir, edad (y), etnia, altura (m), peso (kg), IMC);
• Paridad
• Edad gestacional (semanas + días)
• Dilatación cervical (cm)
• Tipo de parto (espontáneo, inducido)
• Integridad de la membrana

Luego, a todos los participantes se les realizará una ecografía transabdominal y transperineal en posición litotómica para evaluar:

• Posición del occipucio fetal (anterior, transversal, posterior) (Fig.1)
• En caso de occipucio posterior, las mujeres se dividirán en dos grupos según el número de ojos visibles (un ojo vs dos ojos, Fig. 2)
• Posición de la columna fetal (anterior, transversal, posterior)
• Ángulo de progresión (AoP) descrito como el ángulo entre el eje largo del hueso púbico y una línea desde el borde inferior del pubis trazada tangencialmente a la parte ósea más profunda del cráneo fetal.

Después del nacimiento, se recopilarán los siguientes datos:

• Tipo de parto (espontáneo, vaginal operatorio, cesárea cesárea)
• Posición al nacer
• anestesia eventual
• maniobra de Kristeller
• Episiotomía o desgarros perineales
• Duración de la fase activa (min) y Duración de la segunda etapa (min);
• Sexo y peso del bebé;
• Puntaje APGAR a 1 y 5 minutos
• Muestras de sangre de cordón (pH y Exceso de Base, arterioso y venoso)
• Admisión eventual en la UCIN.