Felügyeleti kolonoszkópia idősebb felnőtteknél: A SurvOlderAdults Study (SOA)

A vastag- és végbélrák (CRC) a 2. vezető daganatos halálok az Egyesült Államokban, 149 500 új CRC esettel és 52 980 halálesettel 2021-ben19; Évente 4000 veteránnál diagnosztizálnak CRC-t. A CRC-szűrés csökkenti az előfordulást és a mortalitást, részben a polipok, például az adenomák kimutatása és eltávolítása miatt. A nemzeti és VA irányelvek az adenoma eltávolítása után megfigyelő kolonoszkópiát javasolnak (a továbbiakban polipectomia), de a polipektómia utáni megfigyelés további előnye a CRC előfordulásának és mortalitásának csökkentésében bizonytalan. A 75 éves és idősebb felnőttek ("idősebb felnőttek") esetében, akik a megfigyelő kolonoszkópiát fontolgatják, ezek a kérdések különösen fontosak. A kolonoszkópiával összefüggő ártalmak drámaian megnövekednek az életkor előrehaladtával, az idősebb felnőttek 3,8–6,8%-a sürgősségi látogatáson vagy kórházi kezelésen esett át a kolonoszkópiát követő 30 napon belül. Az idősebbeknél a fiatalabbaknál 1,5-3,7-szeresére nő a kolonoszkópia utáni szövődmények száma. A versengő, nem CRC halálozási kockázatok miatt az idősebb felnőttek kevésbé valószínű, hogy elég sokáig élnek ahhoz, hogy részesüljenek az olyan beavatkozásokból, mint a megfigyelő kolonoszkópia. A jól bevált, életkorral összefüggő növekvő kockázatok a halálozási okok és a kolonoszkópiával összefüggő ártalmak versengő okai tekintetében éles ellentétben állnak a jelentős bizonyítékok hiányosságaival: nem világos, hogy a CRC-kockázat klinikailag jelentős-e olyan idősebb felnőttek körében, akiknek anamnézisében polipok szerepelnek, és hogy az idősebbek expozíciója-e. a felnőttek megfigyelése csökkenti a CRC kockázatát. Ennek ellenére az alapértelmezett klinikai paradigma az, hogy sok idős felnőtt felügyeleti kolonoszkópiát kapjon. A VA-ban a megfigyelés nagyon gyakori indikációja a kolonoszkópiának az idősebb veteránok körében, évente több mint 17 400-an vannak kitéve megfigyelésnek. A rendelkezésre álló bizonyítékok és a jelenlegi klinikai gyakorlat közötti eltérés, valamint a kolonoszkópiás források rendkívüli korlátai a VA-ban, a felügyeleti kolonoszkópia paradigmáját ideális fókuszterületté teszik a kockázatok és előnyök számszerűsítésére az egészségügyi eredmények optimalizálása érdekében. Az átfogó cél a CRC-kockázatokkal kapcsolatos ismeretek bővítése olyan idősebb felnőttek körében, akiknél korábban polipectomiát végeztek, és a megfigyelő kolonoszkópia lehetséges előnyeit, azzal a céllal, hogy tájékoztassák azokat az irányelveket és klinikai stratégiákat, amelyek optimalizálják az előnyöket, kockázatokat és erőforrás-felhasználást. A konkrét célok a következők:

1. cél. Hasonlítsa össze a 75 éves kor utáni kumulatív CRC-kockázatot olyan idősebb felnőttek kohorszában, akiknek a kórelőzményében normál kolonoszkópiát (n=101 328) végeztek, és 75 éves kor előtt polipectomiával (n=29 548) végzett kolonoszkópiával. A normál kolonoszkópia után az Egyesült Államok Megelőző Szolgálatainak Munkacsoportjának iránymutatásai megjegyzik, hogy az idősebb felnőtteknél az ismételt szűrés előnyei valószínűleg minimálisak, és szelektív szűrést javasolnak. Ha nem találunk CRC kockázati különbséget az idősebb felnőtteknél, akik korábban normál kolonoszkópiát végeztek a polipectomiával szemben, az azt sugallja, hogy a felügyeleti irányelveknek hasonló megközelítést kell követniük. A kockázatelemzéseket az adenoma kiindulási típusa szerint is rétegzik (alacsony vagy magas kockázat). Hipotézis: Az incidens CRC (elsődleges elemzés) és a halálos kimenetelű CRC (másodlagos elemzés) kumulatív kockázata 75 éves kor után hasonló lesz a normál kolonoszkópiával rendelkező idősebb felnőtteknél, mint a 75 éves kor előtti polipectomiával végzett kolonoszkópiás betegeknél.

2. cél. A 75 éves kor előtt polipectomián átesett idős felnőttek körében értékelje az expozíció összehasonlító hatékonyságát a 75 éves kor után a megfigyelő kolonoszkópiával való kitettséggel szemben a CRC kockázatának csökkentése érdekében eset-kohorsz elrendezéssel. Az incidens (n=270) és halálos CRC-vel (n=150) járó eseteket, valamint a korábban polipektómiával végzett véletlenszerű minta alcsoportot (n=1036) szigorú diagramvizsgálatnak vetik alá, hogy megbizonyosodjanak a felügyeleti kolonoszkópiának való kitettségről. Jellemzik a megfigyeléssel kapcsolatos károkat. A kockázatelemzéseket az adenoma kiindulási típusa szerint is rétegzik (alacsony vagy magas kockázat). Hipotézis: A nem exponált és a megfigyelésnek kitett idősebb felnőtteknél hasonló a kockázata a CRC (elsődleges elemzés) és a halálos kimenetelű CRC (másodlagos elemzés) szempontjából.

3. cél: Többszintű érdekelt felek nézőpontjának megszerzése a CRC kockázatával és felügyeleti eredményeivel kapcsolatban, hogy tájékozódjon a jövőbeni felhasználásról és a VA irányelvekről a megfigyelő kolonoszkópiával kapcsolatban idősebb veteránoknál. A nyomozók 44 félig strukturált, egyéni kvalitatív interjút készítenek VA-betegekkel (idősebb felnőttek) és szolgáltatókkal (alapellátás, GI, geriátria), hogy megértsék a CRC kockázatának perspektíváit, valamint a felügyelet lehetséges előnyeit és ártalmait (3a. cél). . A nyomozók ezután szakértői testületet hívnak össze a kulcsfontosságú érdekelt felekkel, köztük veteránokkal, elsődleges szolgáltatókkal, geriáterekkel, gasztroenterológusokkal, VA-vezetőkkel és politikai döntéshozókkal, hogy bemutassák az 1., 2. és 3a. cél eredményeit (3b. cél). Az elsődleges eredmény konkrét ajánlások lesznek a megfigyelő kolonoszkópia idősebb felnőtteknél történő alkalmazására vonatkozóan, prioritás és megvalósíthatóság szerint rangsorolva, amelyek iránymutatást adhatnak a VA-politikának az idősebb felnőttek körében végzett megfigyelés jövőbeni bevezetése (vagy kiiktatása) körül.

Hatás: A korábban polipectomián átesett idős felnőttek körében a CRC kockázatának megállapítása és a felügyelettel kapcsolatos eredmények kitöltik a kritikus bizonyítékok hiányosságait, és tájékoztatják az iránymutatásokat a VA-n belül és kívül. A CRC kockázatának és felügyeleti eredményeinek több érdekelt felet érintő perspektívái megnyitják az utat a bizonyítékokon alapuló, veteránközpontú és optimalizált értékstratégiák jövőbeli megvalósítása előtt az idősebb felnőttek körében végzett felügyelet terén. Ez a munka modellként is szolgál majd a VA-adatok felhasználására, hogy megbirkózzon egy fontos népegészségügyi kihívással a VA nagy és egyre növekvő idős felnőtt lakossága számára, és ezen adatok felhasználásával bevonja a veteránokat, egészségügyi szolgáltatókat és politikai döntéshozókat a lehetséges beavatkozások azonosításába. méretezve és tartósan az eredmények optimalizálása érdekében.