SAHARA-04: Adaptív sugárterápia túlérzékeny betegeknél és magas lokoregionális kockázatú emlőráknál ETHOS technológiával (SAHARA-04)

1. Emlőrákos (BC) betegek, akiknél nagy a kockázata a súlyos radio-indukált mellékhatásoknak

   A gyógyító szándékú sugárkezelést (RT) követő súlyos, de mérsékelt toxicitások, például fibrózis, retrakció vagy telangiectasia negatív hatással lehetnek az életminőségre, és jelentős hatással lehetnek a későbbi pszichológiai kimenetelre. Számos tényező ismert, amelyek növelik a sugártoxicitás kockázatát, beleértve az egyéni sugárérzékenységet is. Míg a betegek populációira vonatkozó toxicitási kockázatok ismertek, az egyén normál szöveti sugárérzékenységének meghatározása ritkán lehetséges a kezelés előtt.

   Ezért a jelenlegi gyakorlati szabványok általában a klinikai forgatókönyvek szerint írják elő a sugárdózist, tekintet nélkül a besugárzott egyed genotípusára vagy fenotípusára.

   Ebben az összefüggésben több csapat prospektív vagy retrospektív módon kifejlesztett és validált (egy gyors (72 órás) sugárérzékenységi vizsgálat, amely a sugárzás által kiváltott CD8 T-limfocita apoptózis (RILA) áramlási citometriás értékelésén alapul.

   Kiváló negatív prediktív értéket találtunk magas RILA-érték és 0-1-es fokozatú késői toxicitás esetén emlőrákokban.

   Ezenkívül az összes súlyos mellékhatást (≥2 fokozat) megfigyelték az alacsony RILA-értékkel rendelkező betegeknél.

   A közelmúltban a REQUITE konzorcium arra törekedett, hogy forrást hozzon létre a sugárkezelést követő késői toxicitás kockázatát előrejelző modellek és biomarkerek multinacionális validálásához.

   Ez a nemzetközi, prospektív kohorsz vizsgálat nyolc ország 26 kórházában toborzott rákos betegeket 2014 áprilisa és 2017 márciusa között.

   A RILA assay adatai 1319 betegre vonatkoztak. A közelmúltban, a legutóbbi milánói ESTRO éves találkozón (2019 áprilisában) ez a konzorcium megállapította, hogy az alacsony RILA hosszú távú mellékhatásokkal, például emlőfibrózissal (bf+) társult az adjuváns BC sugárkezelést követően.

   A RILA medián értéke 9,51% volt a ≥2 fokozatú bf+ (n=17) betegeknél, szemben a toxicitás nélküli betegek 17,15%-ával (n=631), p=0,003. Mindeközben a német csapat egy nagy, leendő ISE kohorsz eredményeit mutatta be, nagyon hosszú távú követéssel (median FU=11,6 év). A magas RILA értékek fordítottan korreláltak a fibrózis (p=0,011) és a telangiectasia (p<0,001) kockázatával. Az egyváltozós ROC analízis és a többváltozós analízis magasabb AUC és c-stat értékeket mutatott kívül, mint a műtéti területen belül.

   A klinikai bizonyítékok első szintjével a RILA vizsgálatot 2022 óta ajánlják a francia irányelvek. A RILA-teszt most már egyértelmű potenciállal rendelkezik, hogy hasznos biomarker lehet olyan egyének kiválasztásában, akiknél nagyobb valószínűséggel mérgezik az RT-t. Egy francia cég (NovaGray) iparosítja ezt a vizsgálatot (NovaGray RILA Breast®).

2. BC betegek, akiknél magas a lokoregionális relapszus (LRR) kockázata

   Az emlőmegtartó műtétet (BCS) és adjuváns szisztémás terápiát követően csomó-pozitív (pN+) betegeknél magas volt az LRR kockázata (16% között), és a legtöbb LRR 5 éven belül következett be.

   A távoli szabad túlélés (DFS) jelentős javulását figyelték meg a regionális csomópontok besugárzása esetén a nagy fázis III vizsgálatokban: az EORTC 22922/10925 vizsgálatban és az MA20 vizsgálatban. Ezenkívül az adjuváns postmastectomiás sugárterápia (PMRT) a radikális mastectomia utáni kezelés standardja csomóponti érintettség esetén, mivel a mellkasfal és a regionális csomópontok besugárzása csökkentette a kiújulást és az emlőrák mortalitását, különösen az 1-3 pozitív nyirokcsomójú BC betegeknél, még akkor is, ha szisztémás terápiát kaptak.

   Ezért a pN+ BC betegek populációjában szükség van arra, hogy a teljes emlő (WB) vagy a mellkasfal (CW) és a regionális csomópontok tervezési céltérfogatát (PTV) jól lefedjék. Az intenzitásmodulált sugárterápia (IMRT) megfelelő technika erre a célra.

3. Személyre szabott sugárterápia magas LRR és bf+ kockázatú BC betegeknél

Jelen tanulmány célja az volt, hogy felmérje az ETHOS adaptív sugárterápia utáni akut és késői toxicitást magas kockázatú LRR-ben és túlérzékeny emlőrákos (bf+ BC) betegekben.

A kutatók az LRR/bf+ BC betegek magas kockázata esetén a PTV-k csökkentését javasolják az ETHOS technológiának, egy adaptív képvezérelt IMRT sugárterápiának köszönhetően.

Általában a PTV-ket úgy állítják elő, hogy 7 mm-es margót adnak a CTV-k köré. Az intrafrakciós variabilitás csökkentésével a PTV határok jelentősen csökkenthetők a klinikai céltérfogathoz (CTV) zárva. Ezért a célmennyiségek jelentősen csökkennek.

Az adaptív sugárterápiában minden frakció új tervet állít elő a szerv és a klinikai céltérfogat (CTV) körülhatárolása alapján. Ezekkel a napi adaptációkkal a frakciók közötti módosításokat figyelembe veszik.

A hipotézis tehát az, hogy az ETHOS adaptív RT után fellépő akut és késői RT mellékhatások bf+ BC betegekben nem lesznek jobbak, mint az IMRT RT után a BC nem túlérzékeny betegekben.

Ez a hipotézis személyre szabott megközelítésen alapul (amelyet a késői hatások prediktív vizsgálata hajt a magas és meghatározatlan kockázatú toxicitású betegek kiválasztására: a NovaGray minden egyes betegről jelentést készít, amely tartalmazza a NovaGray RILA Breast® teszt eredményét, valamint bináris kockázati kategória (alacsony kockázat vagy meghatározatlan kockázat vagy magas kockázat).