SAHARA-04: Adaptivní radioterapie u hypersenzitivních pacientek a rakoviny prsu s vysokým lokoregionálním rizikem s technologií ETHOS (SAHARA-04)

1. Pacientky s rakovinou prsu (BC) s vysokým rizikem závažných radiem indukovaných vedlejších účinků

   Závažné, ale i střední toxicity po kurativní radioterapii (RT), jako je fibróza, retrakce nebo telangiektázie, mohou mít negativní dopad na kvalitu života a výrazný vliv na následný psychologický výsledek. Je známo mnoho faktorů, které zvyšují riziko radiační toxicity, včetně individuální radiosenzitivity. Zatímco rizika toxicity pro populaci pacientů jsou známa, stanovení normální radiosenzitivity jednotlivců na tkáň je před léčbou možné jen zřídka.

   Současné praktické standardy proto běžně předepisují dávku záření podle klinických scénářů, bez ohledu na genotyp nebo fenotyp ozařovaného jedince.

   V této souvislosti několik týmů vyvinulo a prospektivně nebo retrospektivně ověřilo (rychlý (72 h) test radiosenzitivity založený na hodnocení průtokové cytometrie radiací indukované apoptózy CD8 T-lymfocytů (RILA).

   Vynikající negativní prediktivní hodnota byla zjištěna v případě vysoké hodnoty RILA a pozdní toxicity stupně 0-1 u karcinomů prsu.

   Kromě toho byly všechny závažné vedlejší účinky (stupeň ≥2) pozorovány u pacientů s nízkými hodnotami RILA.

   Nedávno se konsorcium REQUITE zaměřilo na vytvoření zdroje pro mezinárodní validaci modelů a biomarkerů, které předpovídají riziko pozdní toxicity po radioterapii.

   Tato mezinárodní prospektivní kohortová studie zahrnovala mezi dubnem 2014 a březnem 2017 pacienty s rakovinou ve 26 nemocnicích v osmi zemích.

   Data testu RILA byla k dispozici pro 1319 pacientů. Nedávno, na posledním výročním zasedání ESTRO v Miláně (duben 2019), toto konsorcium zjistilo, že nízká RILA byla spojena s dlouhodobými vedlejšími účinky, jako je fibróza prsu (bf+) po adjuvantní BC radioterapii.

   Medián hodnoty RILA byl 9,51 % u pacientů se stupněm ≥2 bf+ (n=17) vs. 17,15 % u pacientů bez toxicity (n=631), p=0,003. Německý tým mezitím prezentoval výsledky velké prospektivní kohorty ISE s velmi dlouhodobým sledováním (medián FU=11,6 let). Vysoké hodnoty RILA nepřímo korelovaly s rizikem fibrózy (p=0,011) a teleangiektázie (p<0,001). Jednorozměrná analýza ROC a vícerozměrná analýza ukázaly vyšší hodnoty AUC a c-stat mimo oblast chirurgického zákroku.

   S první úrovní klinických důkazů je test RILA doporučován francouzskými směrnicemi od roku 2022. Test RILA má nyní jasný potenciál být užitečným biomarkerem pro výběr jedinců, kteří pravděpodobně vykazují zvýšenou pravděpodobnost toxicity vůči RT. Francouzská společnost (NovaGray) nyní industrializuje tento test (NovaGray RILA Breast®).

2. BC pacienti s vysokým rizikem lokoregionálního relapsu (LRR)

   U pacientek s pozitivními uzlinami (pN+) po operaci zachovávající prsa (BCS) a adjuvantní systémové léčbě bylo vysoké riziko LRR (mezi 16 %), přičemž většina LRR se vyskytla během 5 let.

   Významné zlepšení přežití na dálku (DFS) bylo pozorováno v případě ozáření regionálních uzlin ve velkých studiích fáze III: studie EORTC 22922/10925 a studie MA20. Adjuvantní postmastektomická radioterapie (PMRT) je navíc standardem péče po radikální mastektomii v případě postižení uzlin, protože ozáření hrudní stěny a regionálních uzlin snížilo recidivu i mortalitu na karcinom prsu, zejména u pacientek s BC s jednou až třemi pozitivními lymfatickými uzlinami, i když byla podávána systémová terapie.

   Proto je potřeba v populaci pacientů s pN+ BC dobře pokrýt plánovací cílový objem (PTV) celého prsu (WB) nebo hrudní stěny (CW) a regionálních uzlin. Vhodnou technikou za tímto účelem je radioterapie s modulovanou intenzitou (IMRT).

3. Personalizovaná radioterapie u pacientů s BC s vysokým rizikem LRR a bf+ rizikem

Cílem této studie bylo zhodnotit akutní a pozdní toxicitu po adaptivní radioterapii ETHOS u pacientek s vysokým rizikem LRR a hypersenzitivního karcinomu prsu (bf+ BC).

Vyšetřovatelé navrhují u pacientů s vysokým rizikem LRR/bf+ BC snížit PTV díky technologii ETHOS, adaptivní radioterapii IMRT řízenou obrazem.

Obvykle se PTV generují přidáním 7 mm okrajů kolem BTV. Snížením intrafrakční variability by mohly být okraje PTV významně sníženy v blízkosti klinického cílového objemu (CTV). Cílové objemy se proto výrazně sníží.

V adaptivní radioterapii je generován nový plán pro každou frakci na základě vymezení orgánu a klinického cílového objemu (CTV) této frakce. Při těchto denních úpravách se berou v úvahu modifikace mezi frakcemi.

Hypotézou tedy je, že akutní a pozdní vedlejší účinky RT vyskytující se po ETHOS adaptivní RT u pacientů s bf+ BC nebudou lepší než ty, které byly získány po IMRT RT u pacientů nehypersenzitivních s BC.

Tato hypotéza je založena na personalizovaném přístupu (poháněném prediktivním testem pozdních účinků pro výběr pacientů s vysokou a neurčenou rizikovou toxicitou: pro každého pacienta poskytne NovaGray zprávu obsahující výsledek testu NovaGray RILA Breast® a také binární kategorie rizika (nízké riziko nebo neurčené riziko nebo vysoké riziko).