SAHARA-04: Адаптивная лучевая терапия у пациентов с гиперчувствительностью и раком молочной железы высокого локорегионального риска с помощью технологии ETHOS (SAHARA-04)

1. Пациенты с раком молочной железы (РМЖ) с высоким риском тяжелых радиоиндуцированных побочных эффектов

   Тяжелая, а также умеренная токсичность после лечебной лучевой терапии (ЛТ), такая как фиброз, ретракция или телеангиэктазия, может оказывать негативное влияние на качество жизни и заметно влиять на последующий психологический исход. Известно, что ряд факторов повышают риск радиационной токсичности, включая индивидуальную радиочувствительность. Хотя риски токсичности для групп пациентов известны, определение радиочувствительности нормальных тканей человека перед лечением редко возможно.

   Таким образом, действующие стандарты практики обычно назначают дозы радиации в соответствии с клиническими сценариями, без учета генотипа или фенотипа облучаемого человека.

   В этом контексте несколько групп разработали и утвердили проспективно или ретроспективно (быстрый (72 часа) анализ радиочувствительности, основанный на проточной цитометрической оценке радиационно-индуцированного апоптоза Т-лимфоцитов CD8 (RILA).

   Отличная отрицательная прогностическая ценность была обнаружена в случае высокого значения RILA и поздней токсичности 0–1 степени при раке молочной железы.

   Кроме того, все тяжелые побочные эффекты (степень ≥2) наблюдались у пациентов с низкими значениями RILA.

   Недавно консорциум REQUITE стремился создать ресурс для международной проверки моделей и биомаркеров, прогнозирующих риск поздней токсичности после лучевой терапии.

   В это международное проспективное когортное исследование были включены пациенты, страдающие раком, в 26 больницах восьми стран в период с апреля 2014 года по март 2017 года.

   Данные анализа RILA были доступны для 1319 пациентов. Совсем недавно, на последнем ежегодном собрании ESTRO в Милане (апрель 2019 г.), этот Консорциум обнаружил, что низкий уровень RILA связан с долгосрочными побочными эффектами, такими как фиброз молочной железы (bf+) после адъювантной лучевой терапии BC.

   Медианное значение RILA составило 9,51% у пациентов со степенью ≥2 bf+ (n=17) против 17,15% у пациентов без токсичности (n=631), p=0,003. Тем временем немецкая группа представила результаты большой проспективной когорты ISE с очень длительным периодом наблюдения (медиана FU = 11,6 года). Высокие значения RILA обратно коррелировали с риском фиброза (р=0,011) и телеангиэктазий (р<0,001). Одномерный анализ ROC и многомерный анализ показали более высокие значения AUC и c-stat вне хирургической области, чем внутри нее.

   Анализ RILA, имеющий первый уровень клинических доказательств, рекомендован французскими руководствами с 2022 года. Анализ RILA теперь имеет явный потенциал стать полезным биомаркером для отбора лиц с повышенной вероятностью токсичности RT. Французская компания (NovaGray) в настоящее время занимается промышленной разработкой этого анализа (NovaGray RILA Breast®).

2. Больные РМЖ с высоким риском локорегионарного рецидива (ЛРР)

   У пациентов с положительным лимфатическим узлом (pN+) после органосохраняющей операции (BCS) и адъювантной системной терапии был высокий риск LRR (среди 16%), причем большая часть LRR наблюдалась в течение 5 лет.

   Значительное улучшение отдаленной свободной выживаемости (DFS) наблюдалось в случае облучения регионарных узлов в крупных исследованиях III фазы: исследовании EORTC 22922/10925 и исследовании MA20. Кроме того, адъювантная постмастэктомическая лучевая терапия (PMRT) является стандартом лечения после радикальной мастэктомии в случае поражения лимфатических узлов, поскольку облучение грудной стенки и регионарных узлов снижает как рецидивы, так и смертность от рака молочной железы, особенно у больных РМЖ с одним-трем положительными лимфатическими узлами, даже если проводилась системная терапия.

   Таким образом, существует необходимость в популяции пациентов с pN+ РМЖ хорошо охватывать планируемый целевой объем (PTV) всей молочной железы (WB) или грудной стенки (CW) и региональных узлов. Радиотерапия с модулированной интенсивностью (IMRT) является подходящим методом для этой цели.

3. Персонализированная лучевая терапия у пациентов с РМЖ с высоким риском LRR и bf+ риска

Настоящее исследование было направлено на оценку острой и поздней токсичности после адаптивной лучевой терапии ETHOS у пациентов с высоким риском LRR и гиперчувствительным раком молочной железы (bf+ РМЖ).

Исследователи предлагают при высоком риске LRR/bf+ РМЖ у пациентов уменьшать PTV благодаря технологии ETHOS, адаптивной лучевой терапии IMRT под визуальным контролем.

Обычно PTV создаются путем добавления полей в 7 мм вокруг CTV. За счет уменьшения внутрифракционной вариабельности границы PTV могут быть значительно снижены до уровня клинического целевого объема (CTV). Поэтому целевые объемы будут существенно сокращены.

В адаптивной лучевой терапии новый план создается для каждой фракции на основе очертаний органа и клинического целевого объема (CTV) этой фракции. При этих ежедневных адаптациях учитываются межфракционные модификации.

Таким образом, гипотеза заключается в том, что острые и поздние побочные эффекты лучевой терапии, возникающие после адаптивной лучевой терапии ETHOS у пациентов с РМЖ bf+, не будут превосходить побочные эффекты, полученные после IMRT-лучей у пациентов с негиперчувствительностью к РМЖ.

Эта гипотеза основана на персонализированном подходе (основанном на прогнозирующем анализе поздних эффектов для отбора пациентов с высоким и неопределенным риском токсичности: для каждого пациента NovaGray предоставит отчет, включающий результаты теста NovaGray RILA Breast®, а также категория бинарного риска (низкий риск или неопределенный риск или высокий риск).