Kortikális ingerlékenység West-szindrómában transzkraniális mágneses stimulációval

Elsődleges cél 3.1. Meghatározni a kérgi ingerlékenység változását az ACTH-terápia előtt és után West-szindrómás gyermekeknél, valamint azt, hogy a változás előrejelzi-e az ACTH-kezelésre adott válaszreakciót a görcsgyakoriság 12. hét utáni csökkenése szempontjából.

Másodlagos célok 3.2 Annak meghatározása, hogy a kortikális ingerlékenység terápia előtti és utáni változása előre jelezheti-e a ketogén diétás terápiára való reagálást West-szindrómás, ACTH-kezelésre nem reagáló gyermekeknél, a görcsgyakoriság csökkenése szempontjából 12 héttel a ketogén diéta megkezdése után

3.3 Annak meghatározása, hogy a kortikális ingerlékenység terápia előtti és utáni változása előre jelezheti-e az ACTH-kezelésre adott válaszreakciót az EEG ALAPÚ pontszám 12. hét utáni csökkenése szempontjából.

3.4 A terápia előtti és utáni kérgi ingerlékenység változása és a 6 hónapos idegfejlődési profil közötti összefüggés meghatározása

.1. A minta méretének kiszámítása: A vizsgálathoz használt minta méretét úgy határozták meg, hogy észlelje az átlagos RMT változásait a kiindulási értéktől a 12 hétig, a következő feltételezések alapján, egy korábbi, a Gyermekneurológiai Osztályon végzett vizsgálat nem publikált adataiból:

• Várható átlagos RMT (kiinduláskor): 86 + 20
• Várható átlagos RMT (12 hét): 70 + 20
• Magabiztossági szint: 95%
• Teljesítmény: 90% A fenti feltételezések alapján 33-as mintaméretre lesz szükség. A 20%-os lemorzsolódási arányt figyelembe véve 40 esetre lesz szükség.

Így minden csoportba minimum 40 gyermeket fogunk beíratni (vagyis az egyik csoportba ACTH-terápiát, a másikba pedig a ketogén diétát szedő csoportba).

5.2. Bevételi kritériumok:

• 6 hónapos és 2 éves kor közötti gyermekek West-szindróma elektroklinikai diagnózisával
• Az alvási EEG a szűrés előtti utolsó 1 héten belül elérhető.
• A tuberkulózis szűrése (mellkasröntgen PA nézet és Mantoux-teszt) negatív
• ACTH vagy ketogén diétás terápiára hajlandó szülők

5.3. Kizárási kritériumok:

• Már ACTH, prednizolon vigabatrin vagy KD terápia > 5 nap
• Gumós szklerózis
• Vitaminvizsgálati reakciókészség
• A KD ismert már meglévő ellenjavallatai (IEM, porphyria stb.)
• Krónikus szisztémás betegség (pl.: krónikus vesebetegség, veleszületett szívbetegség stb.)
• Szülők, akik megtagadják a hozzájárulást a vizsgálatba való felvételhez.

5.4 Módszerek:

BETEGFELVÉTEL ÉS MENEDZSMENT

• Az egymást követő West-szindrómás gyermekeket (klinikai görcs EEG-korrelációval) a vizsgálati központban szűrik, majd a befogadási és kizárási kritériumok alkalmazása után kidolgozzák az etiológiájukat.
• Az anamnézis felvételre kerül, klinikai vizsgálatot végeznek, és ha bármelyik mögöttes etiológiára utalnak, specifikus vizsgálatokat végeznek a jelzett módon (pl. Neurocutan markerek gumós szklerózisban).
• Ha az anamnézisből és a vizsgálatból nem állnak rendelkezésre egyéb etiológiai jelzések, vagy ha az anamnézisben nemkívánatos perinatális eseményekre utalnak, agyi MRI-vizsgálatot végeznek epilepsziás protokollal.
• Ha az MRI nem utal szerkezeti etiológiára, 10 napig vitaminvizsgálatot kapnak (piridoxin 30 mg/ttkg/nap, piridoxál-foszfát 20 mg/kg/nap, biotin 10 mg/nap és folinsav 15 mg/nap). válaszért. Azokat, akik válaszolnak a vitaminvizsgálatra, kizárják a vizsgálatból.
• A vizsgálatban részt venni kívánó törvényes gyámoktól írásos beleegyezést kell kérni. Az epilepszia elleni gyógyszereiket optimalizálni fogják. A nem megfelelő AED-ket, mint a fenitoin, a fenobarbiton és a karbamazepin, leállítják, és megfelelő dózisban valproát/levetiracetám és klonazepammal helyettesítik, tabletta formájában.
• A DASII-t gyermekpszichológus adja be, és ha lehetséges, 6 hónapos utánkövetés után megismétlik.

ACTH terápia

• Ha ACTH-kezelésben részesül, megfelelő tuberkulózis-szűrést kell végezni az egységprotokoll szerint (Mantoux és CXR szűrés).
• A felvételi és kizárási kritériumokat teljesítő gyermekeket be fogják vonni, és nagy dózisú, 150 E/m2 vagy 6 E/kg ACTH kezeléssel kezdik.
• Ezt a nagy adagot 2 hétig folytatják, majd a fennmaradó 4 hétben lassan csökkentik, a teljes kezelés időtartama 6 hét.
• Az RBS és a vérnyomás ellenőrzését hetente kétszer kell elvégezni.
• Az EEG- és a TMS-paramétereket a kiinduláskor, a terápia 6. hét és 3 hónapja után kell elvégezni.
• Az első utánkövetés a kezelés megkezdése után 6 hetes, majd 8 hetes, és onnantól kezdve havonta egyszer történik, legalább 3 hónapig (+/- 7 nap) 6 hónapig (+/- 7 napig), ahol lehetséges. .
• Azok, akiknél teljes elektroklinikai görcs megszűnt, folytatni fogják az orális AED-t.
• A teljes görcscsökkenést a megfigyelési periódus hetében fellépő görcsök átlagos számából és a terápia 6. hetétől számított görcsök átlagos számából számítják ki. A mellékhatásokat a rohamnaplójukba jegyezzük fel.
• A tartós elektroklinikai leállítás érdekében a teljes elektroklinikai választ adókat 3 hónap (+/- 7 nap) és 6 hónap (+/- 7 nap) elteltével újra kell ellenőrizni, ahol lehetséges.
• A megfelelési arány, a nemkívánatos események, a >50%-os görcscsökkentési arány, a klinikai görcs megszűnési arány, a teljes elektroklinikai görcs megszűnési arány szintén a beteg rohamnaplójából és az EEG-korrelációból kerül kiszámításra.
• 3 hónap elteltével azok, akiknél >/=50%-os görcscsökkentési arány, más orális AED-t is kipróbálnak a protokoll szerint.
• De azok, akiknek <50%-os görcscsökkenési aránya van, lehetőséget kapnak a ketogén diéta és a vigabatrin közötti választásra.

KD terápia

• Azoknak a gyerekeknek, akiknek <50%-os görcscsökkenési aránya van, és a ketogén diétát választják, elmagyarázzuk és tanácsot adunk a diétás terápia megkezdésének és fenntartásának folyamatával kapcsolatban.
• 5-7 napos időszakot biztosítanak a KD-feldolgozás megkezdésére, amely magában foglalja az EKG-t, az RFT-t, az LFT-t, a CBC-t, a lipidprofilt, a vizelet kalcium-kreatinin arányát és a nephrocalcinosisra vonatkozó USG KUB-t.
• A gyermekeket az osztályra helyezik, és felügyelet mellett ketogén diétát kezdenek.
• A KD-t 2:1 arányban kezdik meg, majd a következő napon 2,5:1-re emelik, majd a 3. napon 3:-ra. A vizelet ketonjait naponta ellenőrzik keton mérőpálcikákkal.
• A ketózis és a tolerancia jobb biztosítása érdekében a bennszülött KD-t kész formulával egészítik ki a KD megkezdése utáni kezdeti 4 hétig, majd fokozatosan 1 hét alatt átváltják a teljes őshonos KD-re.
• Ha a ketózis nem érhető el a KD kezdetének 5. napjáig, az arány a 6. naptól maximum 4:1-re emelkedik.
• A pácienst azonnal elbocsátják, amint elérik a kívánt KD arányt, és a szülők megfelelően motiváltak és magabiztosak. A telefonos kapcsolattartás rendszeres időközönként történik az otthoni megfelelőség további biztosítása érdekében.
• Azokat a gyermekeket, akik nem tolerálják a megfelelő ketogén diétás kezelést, amely a terápia abbahagyását igényli, eltérésnek minősül.
• A teljes görcscsökkenést a megfigyelési periódus hetének görcseinek átlagos számából és a KD-terápia 6. hetétől számított görcsök átlagos számából számítják ki.
• A KD sikertelensége: Azoknál a gyermekeknél, akiknél a válaszarány nem haladja meg az 50%-os görcscsökkenést 6 hétig, vagy a görcs elektroklinikailag nem szűnik meg 3 hónapig, sikertelennek tekintik a KD-t, és a protokoll szerint standard görcsoldó gyógyszerekre kell áttérni.
• A KD folytatódik, ha több mint 50%-os görcscsökkenés van.
• Az EEG-t és a TMS-t a KD-terápia 6. hetében és 3 hónapjában kell elvégezni klinikai görcs megszűnése esetén, és ahol klinikailag indokolt.
• Az első utánkövetés a KD-kezelés megkezdésének 6. hetével, 8 héttel, majd havonta egyszer történik, legalább 3 hónapig és 6 hónapig, ahol lehetséges. A tartós elektroklinikai leállítás érdekében a teljes elektroklinikai választ adókat 3 hónap (+/- 7 nap) és 6 hónap (+/- 7 nap) elteltével újra kell ellenőrizni, ahol lehetséges.
• A megfelelési arány, a nemkívánatos események, a >50%-os görcscsökkentési arány, a klinikai görcs megszűnési arány, a teljes elektroklinikai görcs megszűnési arány szintén a beteg rohamnaplójából és az EEG-korrelációból kerül kiszámításra.
• A képlet alapú KD-t ingyenesen adnák a páciensnek. A vállalat azonban nem vesz részt a tanulmány tervezésében, lebonyolításában, adatgyűjtésében vagy elemzésében.

TMS Beavatkozási Protokoll PARAMÉTEREK MÓDSZEREK Nyugalmi motor küszöb (MT) Egyimpulzus TMS A stimuláció helye Motor Cortex Tekercs típusa Kör alakú tekercs MCF-125 (Tekercs külső átmérője: 121 mm; Transzducer fej: 140,5 x 41,5 mm) Félgömb EAP rögzítő izom kétoldali hemistralateralis

Rövid intervallumú kortikális gátlás (SICI) Páros impulzus TMS a domináns féltekén ISI 3 msec Kondicionáló impulzus MT 80%-a Tesztinger 120%-a MT

Hosszú intervallumú kortikális gátlás (SICI) Páros impulzus TMS a domináns féltekén ISI 100 msec Kondicionáló impulzus 120% MT Tesztinger 120% MT

Teljes időtartam 30 perc A TMS-t a dán gyártmányú Magventure X100-as gépgyártó adja meg Magoptionnal, szabványos körtekerccsel, a fent említettek szerint.

Adatkezelés és -elemzés Az adatok rögzítése Microsoft Excel táblázatban történne (Microsoft Office, Microsoft Corp., Seattle, WA, USA).

Leíró: Átlag/Medián/Tartomány/Sztandard eltérés/Gyakoriságokat használunk a résztvevők demográfiai profiljának és társbetegségeik leírására. Összehasonlító: Összehasonlítjuk a két csoportot. A kategorikus változókat Chi square/Fischer-féle egzakt teszttel hasonlítjuk össze. A folytonos változók eloszlásától függően -

• Student "t" tesztet használunk a paraméteres változókhoz.
• A Mann Whitney U-tesztet nem paraméteres változókhoz használjuk. A 0,05 vagy annál kisebb p-értékű különbségek szignifikánsnak minősülnek. Etikai szempontok Etikai engedély: A vizsgálatot az Intézet etikai bizottságától kapott etikai engedély megszerzése után kell elvégezni.

A tanulmány lényegessége és indoklása: Ez a tanulmány hasznos lenne egy hipotézis felállításában, amely kezdeti lépésként új betekintést ad a rohamok patogenezisébe, egyénre szabott antiepileptikus gyógyszeres terápia tervezését és a kezelésre adott válasz tanulmányozását.

Hozzájárulás: A betegeket csak a szülők/gondviselők tájékozott írásbeli hozzájárulása után veszik fel.

Titoktartás és titoktartás: A nyilvántartások titkosságát megőrzik. A szülők/gondviselők teljes felhatalmazással rendelkeznek arra, hogy a gyermeket bevonják a vizsgálatba vagy kivonják a vizsgálatból, és ez nem befolyásolja a gyermek kórházunkban történő jövőbeni ellátását és kezelését.

A vizsgálatok és a terápia költségei A vizsgálatok, mint például az EEG és a TMS szükség esetén további költségek nélkül kerülnek elvégzésre.

Az ellátás standardjának számító immunterápiát biztosítják a páciensnek. A vizsgálatba bevont összes gyermeket részletesen megvizsgálják, és tanácsot adnak a vizsgálatokról és az ellátás színvonaláról, miután teljesítették a bevonási kritériumokat. Mivel minden gyermeknél követnénk a gondozási színvonalat, így minden beíratott gyermek részesülne.

A vizsgálatok és beavatkozások mellékhatásait és részleteit az általuk legjobban értett nyelven el kell magyarázni a szülőknek, és ennek megfelelően ki kell kérni a beleegyezésüket.

5.5. A vizsgálat felépítése: Longitudinális kohorsz vizsgálat 5.6 A gyógyszer adagjai: N/A 5.7 A kezelés időtartama: N/A 5.8 Vizsgálat:

1. RMT a kiinduláskor és 12 héttel a beavatkozás után
2. EEG a kiinduláskor és 12 héttel a beavatkozás után