Возбудимость коры при синдроме Веста с использованием транскраниальной магнитной стимуляции

Основная цель 3.1. Определить изменение возбудимости коры до и после терапии АКТГ у детей с синдромом Веста, а также определить, предсказывает ли это изменение ответ на терапию АКТГ с точки зрения снижения частоты спазмов через 12 недель.

Вторичные цели 3.2 Определить, может ли изменение корковой возбудимости до и после терапии предсказать ответ на терапию кетогенной диетой у детей с синдромом Веста, рефрактерных к терапии АКТГ, с точки зрения снижения частоты спазмов через 12 недель после начала кетогенной диеты.

3.3. Определить, может ли изменение корковой возбудимости до и после терапии предсказать ответ на терапию АКТГ с точки зрения снижения показателей ЭЭГ через 12 недель.

3.4 Определить корреляцию между изменением возбудимости коры до и после терапии и профилем нервного развития через 6 месяцев.

.1. Расчет размера выборки: Размер выборки для исследования был определен для выявления изменений среднего RMT от исходного уровня до 12 недель на основе следующих предположений из неопубликованных данных предыдущего исследования, проведенного в отделении детской неврологии:

• Ожидаемое среднее значение RMT (исходно): 86 + 20.
• Ожидаемое среднее значение RMT (12 недель): 70 + 20.
• Уровень уверенности: 95%
• Мощность: 90 %. Исходя из вышеизложенных предположений, размер выборки составит 33 человека. Учитывая 20-процентный коэффициент отсева, потребуется 40 дел.

Таким образом, мы будем набирать минимум 40 детей в каждую группу (т. е. одна группа, получающая терапию АКТГ, а другая группа, получающая кетогенную диету).

5.2. Критерии включения:

• Дети в возрасте от 6 месяцев до 2 лет с электроклиническим диагнозом синдрома Веста.
• ЭЭГ сна доступна в течение последней недели перед скринингом.
• Скрининг на туберкулез (рентгенография грудной клетки и проба Манту) отрицательный
• Родители, желающие пройти терапию АКТГ или кетогенной диетой.

5.3. Критерий исключения:

• Уже принимает АКТГ, преднизолон, вигабатрин или терапию КД > 5 дней
• Туберозный склероз
• Реакция на испытания витаминов
• Известные ранее существовавшие противопоказания для БК (ИЭМ, порфирия и т. д.)
• Хронические системные заболевания (например: хроническая болезнь почек, врожденные пороки сердца и т. д.)
• Родители отказываются дать согласие на участие в исследовании.

5.4 Методы:

ПРИБОР И УПРАВЛЕНИЕ ПАЦИЕНТАМИ

• Последовательные дети с синдромом Веста (клинический спазм, коррелирующий с ЭЭГ) будут проверены в исследовательском центре на предмет соответствия критериям включения и исключения, и после применения критериев включения и исключения они будут изучены на предмет этиологии.
• Будет собран анамнез и проведено клиническое обследование, и, если что-то из этого позволяет предположить какую-либо основную этиологию, будут проведены специальные исследования, как указано (Пример. Нейрокожные маркеры при туберозном склерозе).
• Если в анамнезе и обследовании нет других этиологических указаний или если в анамнезе есть какие-либо неблагоприятные перинатальные события, будет проведена МРТ головного мозга с протоколом эпилепсии.
• Если МРТ не указывает на структурную этиологию, им будет назначено витаминное исследование (пиридоксин 30 мг/кг/день, пиридоксальфосфат - 20 мг/кг/день, биотин 10 мг/день и фолиниевая кислота 15 мг/день) в течение 10 дней. для ответа. Те, кто ответит на испытание витаминов, будут исключены из исследования.
• Письменное информированное согласие будет получено от законных опекунов, желающих участвовать в исследовании. Их противоэпилептические препараты будут оптимизированы. Неподходящие ПЭП, такие как фенитоин, фенобарбитон и карбамазепин, будут отменены и заменены вальпроатом/леветирацетамом и клоназепамом в адекватных дозах и будут выпускаться в форме таблеток.
• DASII будет проводиться детским психологом и будет повторяться через 6 месяцев наблюдения, если это возможно.

АКТГ-терапия

• Соответствующий скрининг на туберкулез будет проведен в соответствии с протоколом отделения (скрининг Манту и CXR), если вы собираетесь получать терапию АКТГ.
• Дети, соответствующие критериям включения и исключения, будут включены в исследование и начнут лечение высокими дозами АКТГ 150 ЕД/м2 или 6 ЕД/кг.
• Эту высокую дозу продолжают принимать в течение 2 недель, после чего ее постепенно снижают в течение оставшихся 4 недель, общая продолжительность лечения составит 6 недель.
• Мониторинг RBS и АД следует проводить два раза в неделю.
• Параметры ЭЭГ и ТМС будут измеряться исходно, через 6 недель и 3 месяца терапии.
• Первое наблюдение будет проводиться через 6 недель от начала лечения, затем через 8 недель и далее один раз в месяц в течение минимального периода от 3 месяцев (+/- 7 дней) до 6 месяцев (+/- 7 дней), если это возможно. .
• Пациентам, у которых полностью прекратились электроклинические спазмы, будет продолжен прием пероральных ПЭП.
• Общее снижение спазмов будет рассчитываться на основе среднего количества спазмов за неделю периода наблюдения и среднего количества спазмов за 6-ю неделю терапии. Побочные эффекты будут отмечены в дневнике припадков.
• В случае устойчивого прекращения электроклинической терапии те, у кого наблюдался полный электроклинический ответ, будут повторно проверены через 3 месяца (+/- 7 дней) и до 6 месяцев (+/- 7 дней), если это возможно.
• Уровень комплаенса, нежелательные явления, уровень снижения спазмов >50%, уровень клинического прекращения спазмов, уровень полного электроклинического прекращения спазмов также будут рассчитываться на основе журнала приступов пациента и коррелятов ЭЭГ.
• Через 3 месяца тем, у кого уровень снижения спазмов >/= 50%, будут назначены другие пероральные ПЭП в соответствии с протоколом.
• Но тем, у кого уровень снижения спазмов <50%, будет предоставлена ​​возможность выбора между кетогенной диетой и вигабатрином.

КД терапия

• Детям, у которых уровень снижения спазмов <50% и которые выбирают кетогенную диету, будут объяснены и проконсультированы относительно процесса начала и поддержания диетической терапии.
• Период окна от 5 до 7 дней будет предоставлен для предварительного обследования KD, которое включает ЭКГ, RFT, LFT, общий анализ крови, липидный профиль, соотношение кальция и креатинина в моче и УЗИ KUB для нефрокальциноза.
• Дети будут госпитализированы в палату и переведены на кетогенную диету под наблюдением.
• КД будет начинаться в соотношении 2:1, а затем повышаться до 2,5:1 на следующий день, а затем до 3: на 3-й день. Кетоны в моче будут проверяться ежедневно с помощью кетоновых тест-полосок.
• Для большей уверенности в кетозе и переносимости коренная КД будет дополнена готовой формулой в течение начального периода в 4 недели после начала КД, а затем постепенно в течение 1 недели будет переведена на полную местную КД.
• Если кетоз не достигается к 5-му дню начала КД, соотношение будет увеличено до максимума 4:1 с 6-го дня.
• Пациент будет выписан, как только будет достигнут желаемый коэффициент КД, а родители будут адекватно мотивированы и уверены в себе. Телефонные контакты будут осуществляться через регулярные промежутки времени для дальнейшего обеспечения соблюдения требований дома.
• Те дети, которые не могут переносить прием адекватной кетогенной диетической терапии, требующей прекращения терапии, будут считаться отклонениями.
• Общее снижение спазмов будет рассчитываться на основе среднего количества спазмов за неделю периода наблюдения и среднего количества спазмов за 6-ю неделю терапии КД.
• Неудача КД: Дети с частотой ответа, если не >50% снижение спазма к 6 неделям или отсутствие электроклинического прекращения спазма к 3 месяцам, будут считаться неудачными КД и будут переведены на стандартные противосудорожные препараты в соответствии с протоколом.
• КД будет продолжено, если спазм уменьшился более чем на 50%.
• ЭЭГ и ТМС будут проводиться через 6 недель и 3 месяца терапии КД в случае прекращения клинического спазма и при наличии клинических показаний.
• Первое наблюдение будет проводиться через 6 недель после начала лечения КД, через 8 недель, а затем один раз в месяц в течение как минимум 3 месяцев и 6 месяцев, если это возможно. В случае устойчивого прекращения электроклинической терапии те, у кого наблюдался полный электроклинический ответ, будут повторно проверены через 3 месяца (+/- 7 дней) и до 6 месяцев (+/- 7 дней), если это возможно.
• Уровень комплаенса, нежелательные явления, уровень снижения спазмов >50%, уровень клинического прекращения спазмов, уровень полного электроклинического прекращения спазмов также будут рассчитываться на основе журнала приступов пациента и коррелятов ЭЭГ.
• КД на основе формулы будет предоставляться пациенту бесплатно. Однако компания не будет участвовать в разработке, проведении, сборе или анализе данных.

Протокол вмешательства ТМС ПАРАМЕТРЫ МЕТОДЫ Моторный порог в состоянии покоя (МТ) Одиночный импульс ТМС Место стимуляции Моторная кора Тип катушки Круглая катушка MCF-125 (Наружный диаметр катушки: 121 мм; головка датчика: 140,5 x 41,5 мм) Полушарие Двустороннее полушарие Запись ЭМГ Контралатеральная мышца APB

Короткое интервальное корковое торможение (SICI) Парный импульс ТМС в доминантном полушарии ИСИ 3 мс Кондиционирующий импульс 80% от МП Тестовый стимул 120% от МП

Длинноинтервальное корковое торможение (SICI) Парный импульс ТМС в доминантном полушарии ИСИ 100 мс Кондиционирующий импульс 120% от МП Тестовый стимул 120% от МП

Общая продолжительность: 30 минут. TMS будет производиться машиной Magventure, модель № X100, с Magoption, произведенной в Дании, со стандартной круглой катушкой, как указано выше.

Управление данными и анализ Запись данных будет осуществляться в электронной таблице Microsoft Excel (Microsoft Office, Microsoft Corp., Сиэтл, Вашингтон, США).

Описательное: среднее/медиана/диапазон/стандартное отклонение/частоты будут использоваться для описания демографического профиля участников и их сопутствующих заболеваний. Сравнительное: будет проведено сравнение между двумя группами. Категориальные переменные будут сравниваться с использованием Хи-квадрата/точного критерия Фишера. В зависимости от распределения непрерывных переменных -

• Критерий Стьюдента «t» будет использоваться для параметрических переменных.
• U-критерий Манна-Уитни будет использоваться для непараметрических переменных. Различия со значением p 0,05 или ниже будут считаться значимыми. Этические аспекты Этическое разрешение: Исследование будет проводиться после получения этического разрешения Этического комитета института.

Существенность и обоснование исследования: Это исследование будет полезно для выработки гипотезы в качестве первого шага, позволяющего получить новое представление о патогенезе судорог, планировать индивидуальную противоэпилептическую терапию и изучать реакцию на лечение.

Согласие: Пациенты будут включены в программу только после получения информированного письменного согласия от родителей/опекунов.

Конфиденциальность и конфиденциальность: Конфиденциальность записей будет сохранена. Родители/опекуны будут иметь полное право включать или исключать ребенка из исследования, и это не повлияет на будущий уход и лечение ребенка в нашей больнице.

Затраты на исследования и терапию. Такие исследования, как ЭЭГ и ТМС, при необходимости будут проводиться без дополнительных затрат.

Пациенту будет предоставлена ​​иммунотерапия, которая является стандартом лечения. Все дети, включенные в исследование, будут тщательно обследованы, а исследования и стандарты лечения будут рекомендованы после того, как они будут соответствовать критериям включения. Поскольку мы будем соблюдать стандарты ухода за каждым ребенком, следовательно, каждый зачисленный ребенок получит пользу.

Побочные эффекты и подробности исследований и вмешательства должны быть объяснены родителям на языке, который они понимают лучше всего, и согласие будет получено соответствующим образом.

5.5. Дизайн исследования: Продольное когортное исследование 5.6 Дозировки препарата: Н/Д 5.7 Продолжительность лечения: Н/Д 5.8 Исследование:

1. РМТ на исходном уровне и через 12 недель после вмешательства
2. ЭЭГ исходно и через 12 недель после вмешательства