A Kórháztól Otthonig hatása: A koraszülött környezet optimalizálása sebészi újszülöttek és szüleik számára (H-HOPE) (H-HOPE)

Elsődleges célkitűzések: A vizsgálat elsődleges célja, hogy megvizsgálja a H-HOPE intervenció hatását a standard intenzív osztályos ellátással összehasonlítva a korai táplálásra, a növekedésre és a neurofejlődésre a veleszületett rendellenességgel született csecsemőknél, akik nagy műtétet igényelnek. Hipotézisek közé tartoznak:

H1. A veleszületett rendellenességgel született és H-HOPE intervenciót kapó csecsemők a standard ellátással szemben kedvezőbb eredményeket fognak mutatni az intenzív osztályos elbocsátáskor és 3-4 hónapos korban, beleértve:

H1.1 Javult viselkedési szerveződés, amelyet az étkezés előtti állapot és a viselkedési jelek mérnek.

H1.2 Javult neuroendokrin funkció, amelyet a nyálkortizol reakcióképesség mér. H1.3 Gyorsabb orális táplálási előrehaladás és növekedés. H1.4 Javult neurofejlődés, amelyet a Csecsemő Motoros Teljesítmény Teszt, a Kor- és Szakasz Kérdőív, valamint a Szülői Beszámoló az Otthoni Orális Táplálásról felmérés mér.

Másodlagos célkitűzések: A vizsgálat másodlagos céljai, hogy értékeljék a H-HOPE intervenció hatását a szülők mentális egészségére, a szülők neuroendokrin eredményeire az intenzív osztályos elbocsátáskor, valamint a szülő-csecsemő kölcsönhatásokra a veleszületett rendellenességgel született csecsemők szüleinél, akik műtétet igényelnek. Másodlagos célkitűzések közé tartozik a potenciális kapcsolatok feltárása a szülői életkörülmények és a szülő-csecsemő eredmények között a H-HOPE-hoz kapcsolódóan. Hipotézisek közé tartoznak:

H2. A H-HOPE intervenciót kapott, veleszületett rendellenességgel született csecsemők szülei kedvezőbb eredményeket fognak mutatni, beleértve:

H2.1 Javult mentális egészség, amelyet a perinatális depresszió, szorongás és a gondozásban való bizalom pontszámok az intenzív osztályos elbocsátáskor, valamint a perinatális PTSD 3-4 hónapos korban mérnek.

H2.2 Javult neuroendokrin funkció, amelyet a nyálkortizol reakcióképesség mér. H3. A H-HOPE intervenciót kapott szülő és csecsemő diádok kedvezőbb szülő-csecsemő kölcsönhatásokat fognak mutatni az étkezés során az intenzív osztályos elbocsátáskor.

H 3.1 A H-HOPE intervenciót kapott szülők pozitív hatásokat írnak le az intervencióról a csecsemővel való kapcsolatukra.

Háttér: Világszerte becslések szerint a csecsemők 6%-a születik veleszületett rendellenességgel. A veleszületett rendellenességek szerkezeti anomáliák, amelyek prenatálisan fejlődnek. Ezek a rendellenességek jelentős betegség-, fogyatékosság- és halálozási okot jelentenek a gyermekek között. A veleszületett rendellenességgel született csecsemők, beleértve a veleszületett szívrendellenességeket, gyakran speciális ellátást igényelnek intenzív osztályokon (ICU) és nagy műtétet a neonatális időszakban. Az amerikai családok és a nemzet egyaránt viselik a veleszületett rendellenességekhez kapcsolódó költségek terhét, amelyek becslések szerint évente 2,6 milliárd dollárt tesznek ki csak kórházi költségekben. A teljes pályázat során a veleszületett rendellenességek kifejezés azokra az újszülöttekre utal, akik születési rendellenességgel rendelkeznek, és nagy műtétet igényelnek.

Mivel jelentős neurofejlődési károsodások kockázata mind a szív-, mind a nem szív eredetű veleszületett rendellenességgel született csecsemőknél előfordul, a neurofejlődési eredményeik javítására összpontosító vizsgálatok elengedhetetlenek. A veleszületett rendellenességgel született csecsemők korai neurofejlődési károsodásai közé tartoznak a viselkedési szerveződési, az orális táplálási és a növekedési nehézségek, amelyek késleltetik a kórházi előrehaladást. A komplex veleszületett szívrendellenességgel rendelkező csecsemők jelentős része neurofejlődési károsodásokkal fog rendelkezni, amelyek gyakran fennmaradnak az adoleszcencia és a felnőttkor során, beleértve a kognitív, motoros és nyelvi fejlődés késését, valamint pszichoszociális problémákat. Kognitív, motoros és nyelvi késéseket 23-25%-ban figyeltek meg egy-három éves, nem szív eredetű veleszületett rendellenességgel született csecsemőknél, akik neonatális műtétet igényelnek.

A veleszületett rendellenességgel született csecsemők szülei nagyobb kockázatot jelentenek a kedvezőtlen mentális egészségi eredményekre, beleértve a szorongást, depressziót, trauma tüneteit és a poszttraumás stressz zavart (PTSD). A veleszületett szívrendellenességek korrekciójára irányuló neonatális műtétet követő hetekben-hónapokban a szülők 25-50%-a jelent depresszió és/vagy szorongás tüneteit, 11-68%-a PTSD-vel konzisztens tüneteket, és 30-80%-a súlyos pszichológiai distresszt. Ezeket a mentális egészségi problémákat előidézheti a szülői stressz és gyász, amelyeket a csecsemő diagnózisa, a korai műtét és kórházi kezelés szükségessége, valamint a várt szülői tapasztalatok elvesztése vált ki. A szülői mentális egészségi problémákhoz kapcsolódó korai szülő-gyermek kapcsolatok változásai jelentősen veszélyeztethetik a szülő és a csecsemő eredményeit.

A gyakori, ismétlődő fájdalom- és stresszexpozíciók hatással vannak a veleszületett rendellenességgel született csecsemők neuroendokrin funkciójára. A hipotalamusz-hipofízis-mellékvese tengely krónikus aktivációja, amely ezekhez a kumulatív expozíciókhoz kapcsolódik, megváltoztathatja a csecsemő alap kortizolszintjeit és a kortizol reakcióképességét. A stressz olyan agyi szerkezeti és funkcionális változásokat idézhet elő, amelyek a rövid és hosszú távú neurofejlődési károsodásokhoz kapcsolódnak.

A neonatális időszakban veleszületett rendellenesség javítására műtétet igénylő csecsemők szülei magasabb stresszszintet tapasztalnak, mint az egészséges csecsemők szülei. Ezek pszichológiai és fiziológiai stresszválaszokhoz vezethetnek. A műtét utáni időszakban a szülők emelkedett kortizolszintje összefügg a poszttraumás stressz tüneteivel 3 hónappal a kórházi elbocsátást követően.

A szülő-csecsemő kölcsönhatások minősége befolyásolja a biztonságos kötődést, amely pozitívan hat a későbbi kognitív, nyelvi és társas fejlődésre. A veleszületett rendellenességgel született csecsemők szülei és csecsemői kockázatot jelentenek a maladaptív interakciós minták kialakulására. Szülői és csecsemői tényezők befolyásolják az ebben a populációban megfigyelt maladaptív interakciós mintákat és hozzájárulnak a hosszú távú eredményekhez.

Az Ecobiodevelopmental modell magyarázza, hogy a gyermek ökológiájában (társadalmi és fizikai környezet) tapasztalt korai élmények beágyazódnak a biológiájába, befolyásolva a neurofejlődést és az egészséget az egész életen át. A korai kapcsolati egészség biztonságos, stabil, tápláló kapcsolatok formájában elengedhetetlen az egészséges növekedéshez és fejlődéshez minden gyermeknél. Sajnos a veleszületett rendellenességgel született csecsemők szüleivel való kapcsolatokat negatívan befolyásolják a szülői életkörülmények; a kórházi kezelés miatti szétválás; a szülői és csecsemői stresszexpozíciók; valamint a csecsemő viselkedésének és a szülői mentális egészség változásai. Szükség van evidencián alapuló intervenciókra, amelyek a korai kapcsolati egészségre irányulnak ebben a populációban, és a csecsemőket és szüleiket egyaránt célzó potenciális intervenciókat vizsgáló tanulmányokat előnyben kell részesíteni.

A veleszületett rendellenességgel született csecsemők szüleivel és csecsemőikkel szemben álló szülő-csecsemő kihívások kezelhetők a korai kapcsolati egészségre irányuló intervenciókkal. Elsősorban koraszülött csecsemőknél tanulmányozott H-HOPE intervenció egy multiszenzoros viselkedési intervenció, amely támogatja az optimális csecsemőfejlődést, a szülői mentális egészséget, a szülő-csecsemő kölcsönhatásokat és a stresszreakcióképességet. A H-HOPE két összetevőből áll: Parents+ és Massage+. Képzett klinikusok nyújtják a Parents+-t résztvevői útmutatás és tapasztalati tanulási megközelítések segítségével. A Parents+ ülések során a szülők megtanulják a csecsemő viselkedési jeleit, és hogyan olvassák, értelmezzék és reagáljanak a csecsemő jeleire a Massage+ során. Megtanulják a Massage+ intervenciót is, amely magában foglalja azokat a viselkedéseket, amelyeket a szülők általában a csecsemőjükkel folytatnak (auditív, tapintási, vizuális és vestibularis ingerek). Az első Parents+ ülés után a szülők naponta legfeljebb kétszer kezdik el nyújtani a Massage+-t a csecsemőjüknek. A Massage+ alkalmazása során a szülők értékelik a csecsemő viselkedési jeleit, és módosítják a saját viselkedésüket a csecsemő viselkedési és fiziológiai válaszainak optimalizálása érdekében. Így a H-HOPE intervenció támogatja a szülői részvételt és a szülő-csecsemő kölcsönhatásokat a kórházban kezelt csecsemőkkel, miközben a szülők megismerik csecsemőjük viselkedési képességeit. A H-HOPE intervenciót még nem alkalmazták veleszületett rendellenességgel született csecsemőknél és szüleiknél. Ez a vizsgálat hozzájárulhat a H-HOPE-hoz kapcsolódó meglévő ismeretekhez.

Résztvevők száma: Összesen negyven csecsemő és egy vagy mindkét szülőjük vesz részt a vizsgálatban. Véletlenszerűen lesznek beosztva a H-HOPE intervenció (N=20) vagy a standard intenzív osztályos ellátás (N=20) csoportjába.

Vizsgálati intervenció: A H-HOPE (Hospital to Home: Optimizing Preterm Infant Environment) intervenció egy multiszenzoros viselkedési intervenció. A H-HOPE két összetevőből áll: Parents+ és Massage+.

Parents+: Képzett vizsgálati csoporttagok nyújtják a Parents+ képzést. A Parents+ ülések során a szülők megtanulják a csecsemő viselkedési jeleit, és hogyan olvassák, értelmezzék és reagáljanak a csecsemő jeleire a Massage+ során. Megtanulják a Massage+ intervenciót is.

Massage+: Egy 15 perces, multiszenzoros, viselkedési intervenció, amelyet a szülőknek tanítanak a Parents+ ülések során, és amelyet a szülők alkalmaznak az intervenció csoportba tartozó csecsemőkkel. Magában foglalja a babához való beszélgetést (30 másodperc), a babához való masszírozást (10 perc; módosítható a sebek elkerülése vagy a babától tolerált módon), valamint vizuális és vestibularis ingereket (ringatás és arc mutatása 5 percig).

A szülők képzését rendszeresen megerősítik. Miután a csecsemő teljesíti a beválási kritériumokat és a szülők befejezik a Parents+ ülésüket, a szülők naponta legfeljebb 2 alkalommal kezdik el nyújtani a Massage+-t a csecsemőjüknek. A Massage+ alkalmazása során a szülők értékelik a csecsemő viselkedési jeleit, és szükség szerint módosítják a csecsemő válaszainak optimalizálása érdekében. Az ágy melletti ápolók, gyermekélet szakemberek és rehabilitációs terapeuták képzést kapnak a Massage+ nyújtására, amikor egy szülő átmenetileg nem lehet az ágy mellett (pl. testvér betegsége miatt).

A kontroll csoportba tartozó csecsemők standard intenzív osztályos ellátást kapnak, amely magában foglalhatja az ápolási ellátást 1-4 óránként, fejlesztő vagy rehabilitációs terápiákat, szülői jelenlétet, szülői tartást, bőr-bőr kontaktust vagy más formájú csecsemőmasszázst. A kontroll csoportba tartozó szülőknek egy, a vizsgálattól független csecsemőgondozási kurzust kínálnak, amely információkat tartalmaz a csecsemő alvásáról és mozgásáról. A szakmai személyzetet oktatják, hogy ne nyújtsanak Massage+-t a kontroll csoportba tartozó csecsemőknek. Ezt megerősítik a személyzettel, és naponta monitorozzák minden beiratkozott betegnél.

Vizsgálati eljárások: Véletlenszerű klinikai vizsgálatot fognak végezni. A vizsgálati eljárásokat az alábbiakban vázoljuk. A vizsgálati beiratkozás akkor történhet meg, amikor a csecsemő leválik a légzési támogatásról és az intravénás fájdalomcsillapító gyógyszerekről. A beiratkozást követően a családokat véletlenszerűen beosztják az intervenció vagy a kontroll csoportba. Az intervenció csoportba tartozó szülők nem vesznek részt a Parents+ képzésben, de felkínálnak nekik egy, a vizsgálati intervenciótól független csecsemőkurzust.

Miután a beiratkozott csecsemők légzési támogatáson vannak, amely kevesebb, mint 2 literes orrkanül, és leválasztották az intravénás fájdalomcsillapító gyógyszereket, az intervenció csoportba tartozó szülők naponta 2 alkalommal kezdik el nyújtani a Massage+ intervenciót a csecsemőjüknek, amennyiben tolerálják. A szülők szükség esetén leállíthatják vagy módosíthatják a Massage+-t. A kontroll csoportba tartozó csecsemők standard intenzív osztályos ellátást kapnak, beleértve a standard szülői részvételi tevékenységeket (tartás, bőr-bőr kontaktus). Egy ágy melletti vizsgálati naplót használnak a Massage+ gyakoriságának dokumentálására szülők vagy személyzet által, a csecsemő Massage+-t való toleranciájának (intervenció csoport), a szülői jelenlétnek és a szülő-csecsemő tevékenységeknek mindkét csoportban. Egy általános csecsemőgondozási kurzust is felkínálnak a kontroll szülőknek.

Az eredménymérő eszközöket az intenzív osztályos elbocsátáskor és az intenzív osztályos elbocsátást követően, 3-4 hónapos posztmenstruális korban teljesítik.