Dopad programu Hospital to Home: Optimalizace prostředí pro předčasně narozené děti pro chirurgické novorozence a jejich rodiče (H-HOPE) (H-HOPE)

Primární cíle: Primárním cílem této studie je zkoumat dopad intervence H-HOPE ve srovnání se standardní péčí na JIP na ranou výživu, růst a neurovývoj u kojenců narozených s vrozenou vadou vyžadující rozsáhlou operaci. Hypotézy zahrnují:

H1. Kojenci narození s vrozenou vadou a přijímající intervenci H-HOPE ve srovnání se standardní péčí budou mít příznivější výsledky při propuštění z JIP a ve 3–4 měsících, včetně:

H1.1 Zlepšené behaviorální organizace, měřené stavem před krmením a behaviorálními signály.

H1.2 Zlepšené neuroendokrinní funkce měřené reaktivitou kortizolu ve slinách. H1.3 Rychlejší progrese v perorálním krmení a růstu. H1.4 Zlepšený neurovývoj měřený Testem motorického vývoje kojenců, dotazníkem Věk a fáze a dotazníkem rodičovského hlášení o perorálním krmení doma.

Sekundární cíle: Sekundární cíle studie jsou vyhodnotit dopad intervence H-HOPE na duševní zdraví rodičů, neuroendokrinní výsledky rodičů při propuštění z JIP a interakce rodič-dítě mezi rodiči kojenců narozených s vrozenou vadou vyžadující operaci. Sekundární cíle zahrnují zkoumání možných vztahů mezi životními podmínkami rodičů a výsledky rodič-dítě souvisejícími s H-HOPE. Hypotézy zahrnují:

H2. Rodiče kojenců narozených s vrozenou vadou, kteří obdrželi intervenci H-HOPE, budou mít příznivější výsledky, včetně:

H2.1 Zlepšeného duševního zdraví měřeného perinatální depresí, úzkostí a skóre sebedůvěry v péči při propuštění z JIP a perinatální PTSP ve 3–4 měsících.

H2.2 Zlepšené neuroendokrinní funkce měřené reaktivitou kortizolu ve slinách. H3. Rodič-dítě diády, které obdržely intervenci H-HOPE, budou mít příznivější interakce rodič-dítě během krmení při propuštění z JIP.

H 3.1 Rodiče, kteří obdrželi intervenci H-HOPE, popíší pozitivní dopady intervence na jejich vztah s dítětem.

Pozadí: Celosvětově se odhaduje, že 6 % kojenců se rodí s vrozenou vadou. Vrozené vady jsou strukturální anomálie, které se vyvíjejí prenatálně. Tyto vady představují významnou příčinu onemocnění, postižení a úmrtí u dětí. Kojenci narození s vrozenými vadami, včetně vrozených srdečních vad, často vyžadují specializovanou péči na jednotkách intenzivní péče (JIP) a rozsáhlé operace v neonatálním období. Americké rodiny a národ nesou břemeno nákladů spojených s vrozenými vadami, které se odhadují na 2,6 miliardy dolarů ročně pouze na nemocniční náklady. V celé této žádosti se termín vrozené vady vztahuje na novorozence s vrozenou vadou vyžadující rozsáhlou operaci.

Vzhledem k významným rizikům neurovývojových poruch u kojenců s kardiálními i nekardiálními vrozenými vadami jsou studie zaměřené na zlepšení jejich neurovývojových výsledků nezbytné. Raná neurovývojová postižení u kojenců s vrozenými vadami zahrnují obtíže s behaviorální organizací, perorálním krmením a růstem, což zpomaluje hospitalizační progresi. Významný počet kojenců s komplexní CHD bude mít neurovývojová postižení, která často přetrvávají do dospívání a dospělosti, včetně zpoždění v kognitivním, motorickém a jazykovém vývoji a psychosociálních problémů. Kognitivní, motorická a jazyková zpoždění jsou pozorována u 23–25 % jedno- až tříletých kojenců s nekardiálními vrozenými vadami vyžadujícími neonatální operaci.

Rodiče kojenců narozených s vrozenými vadami mají vyšší rizika nepříznivých výsledků duševního zdraví, včetně úzkosti, deprese, příznaků traumatu a posttraumatické stresové poruchy (PTSP). V týdnech až měsících po neonatální operaci k nápravě CHD uvádí 25–50 % rodičů příznaky deprese a/nebo úzkosti, 11–68 % uvádí příznaky odpovídající PTSP a 30–80 % uvádí závažnou psychickou tíseň. Tyto problémy duševního zdraví mohou být vyvolány rodičovským stresem a zármutkem, které spouští diagnóza dítěte, potřeba rané operace a hospitalizace a ztráta očekávaných rodičovských zkušeností. Změny v raných vztazích rodič-dítě spojené s problémy duševního zdraví rodičů mohou významně ohrozit výsledky rodičů a dítěte.

Časté, opakované vystavení bolesti a stresu ovlivňuje neuroendokrinní funkci kojenců s vrozenými vadami. Chronická aktivace osy hypotalamus-hypofýza-nadledviny spojená s těmito kumulativními expozicemi může změnit bazální hladiny kortizolu u kojenců a reaktivitu kortizolu. Stres může vyvolat změny ve struktuře a funkci mozku, které jsou spojeny s krátkodobými a dlouhodobými neurovývojovými poruchami.

Rodiče kojenců vyžadujících operaci k nápravě vrozené vady během neonatálního období zažívají vyšší úroveň stresu než rodiče zdravých kojenců. To může vést k psychologickým a fyziologickým stresovým reakcím. Zvýšený kortizol u rodičů během pooperačního období je spojen s příznaky posttraumatického stresu 3 měsíce po propuštění.

Kvalita interakcí rodič-dítě ovlivňuje bezpečnou vazbu, která pozitivně ovlivňuje pozdější kognitivní, jazykový a sociální vývoj. Rodiče a kojenci narození s vrozenými vadami jsou ohroženi rozvojem maladaptivních interaktivních vzorců. Faktory rodičů a dítěte ovlivňují maladaptivní interakční vzorce pozorované v této populaci a přispívají k dlouhodobým výsledkům.

Ekobiovývojový model vysvětluje, že rané zkušenosti v ekologii dítěte (sociální a fyzické prostředí) jsou vloženy do jeho biologie a ovlivňují neurovývoj a zdraví po celý život. Rané vztahové zdraví ve formě bezpečných, stabilních, podporujících vztahů je nezbytné pro zdravý růst a vývoj všech dětí. Bohužel, vztahy mezi rodiči a kojenci narozenými s vrozenou vadou jsou negativně ovlivněny životními podmínkami rodičů; separací kvůli hospitalizaci; stresovými expozicemi rodičů a dítěte; a změnami v chování dítěte a duševním zdraví rodičů. Existuje potřeba intervencí založených na důkazech zaměřených na rané vztahové zdraví v této populaci a studie zkoumající potenciální intervence zaměřené na kojence i rodiče by měly být prioritní.

Výzvy rodič-dítě, kterým čelí rodiče a jejich kojenci narození s vrozenou vadou, lze řešit prostřednictvím intervencí zaměřených na rané vztahové zdraví. H-HOPE intervence, převážně studovaná u předčasně narozených dětí, je multisenzorická behaviorální intervence, která podporuje optimální vývoj dítěte, duševní zdraví rodičů, interakce rodič-dítě a stresovou reaktivitu. H-HOPE má dvě složky: Parents+ a Massage+. Vyškoleni klinici poskytují Parents+ pomocí participativního vedení a přístupů založených na zkušenostním učení. Během sezení Parents+ se rodiče učí behaviorální signály kojenců a jak číst, interpretovat a reagovat na signály svého dítěte během Massage+. Také se učí intervenci Massage+, která zahrnuje chování, které rodiče obvykle provádějí se svými kojenci (sluchové, hmatové, vizuální a vestibulární podněty). Po prvním sezení Parents+ začínají rodiče nabízet Massage+ svým kojencům až dvakrát denně. Při provádění Massage+ rodiče hodnotí behaviorální signály svého dítěte a upravují své chování, aby optimalizovali behaviorální a fyziologické reakce dítěte. Intervence H-HOPE tedy podporuje zapojení rodičů a interakce rodič-dítě s hospitalizovanými kojenci, zatímco se rodiče učí o behaviorálních schopnostech svých dětí. Intervence H-HOPE nebyla implementována u kojenců narozených s vrozenými vadami a jejich rodičů. Tato studie může rozšířit stávající znalosti týkající se H-HOPE.

Počet účastníků: Celkem bude do studie zařazeno čtyřicet kojenců a jeden nebo oba jejich rodiče. Budou náhodně rozděleni, aby obdrželi intervenci H-HOPE (N=20) nebo standardní péči na JIP (N=20).

Studijní intervence: H-HOPE (Hospital to Home: Optimizing Preterm Infant Environment) intervence je multisenzorická behaviorální intervence. H-HOPE má dvě složky: Parents+ a Massage+.

Parents+: Vyškoleni členové studijního týmu poskytnou školení Parents+. Během sezení Parents+ se rodiče učí behaviorální signály kojenců a jak číst, interpretovat a reagovat na signály svého dítěte během Massage+. Také se učí intervenci Massage+.

Massage+: 15minutová, multisenzorická, behaviorální intervence, která bude vyučována rodičům během sezení Parents+ a implementována rodiči s kojenci v intervenční skupině. Zahrnuje mluvení na dítě (30 sekund), masírování dítěte (10 minut; může být upraveno, aby se vyhnulo ranám nebo podle tolerance dítěte), vizuální a vestibulární podněty (kolébání a ukazování obličeje po dobu 5 minut).

Školení rodičů bude pravidelně posilováno. Poté, co dítě splní kritéria pro zařazení a rodiče dokončí své sezení Parents+, začnou rodiče nabízet Massage+ svým kojencům až 2krát denně. Při provádění Massage+ rodiče hodnotí behaviorální signály svého dítěte a podle potřeby upravují, aby optimalizovali reakce dítěte. Lůžkové sestry, specialisté na dětský život a rehabilitační terapeuti budou vyškoleni, aby poskytovali Massage+, když rodič nemůže být dočasně u lůžka (např. kvůli onemocnění sourozence).

Kojenci kontrolní skupiny obdrží standardní péči na JIP, která může zahrnovat ošetřovatelskou péči každých 1–4 hodiny, vývojové nebo rehabilitační terapie, přítomnost rodičů, držení rodiči, péči kůže na kůži nebo jiné formy masáže kojenců. Rodičům kontrolní skupiny bude nabídnuta třída péče o kojence nesouvisející se studií, která bude zahrnovat informace o spánku a pohybu kojenců. Profesionální personál bude poučen, aby neposkytoval Massage+ pro kojence kontrolní skupiny. To bude posilováno u personálu a denně monitorováno pro každého zařazeného pacienta.

Studijní postupy: Bude provedena randomizovaná klinická studie. Studijní postupy jsou uvedeny níže. Zařazení do studie může nastat, když je dítě odstavováno od respirační podpory a intravenózních léků proti bolesti. Po zařazení budou rodiny randomizovány do intervenční nebo kontrolní skupiny. Rodiče intervenční skupiny se nebudou účastnit školení Parents+, ale bude jim nabídnuta třída pro kojence nesouvisející se studijní intervencí.

Jakmile jsou zařazení kojenci na respirační podpoře, která je < nosní kanyla při 2 litrech, a bez intravenózních léků proti bolesti, rodiče intervenční skupiny začnou poskytovat intervenci Massage+ svým kojencům 2krát denně, podle tolerance. Rodiče mohou Massage+ podle potřeby zastavit nebo upravit. Kojenci kontrolní skupiny obdrží standardní péči na JIP, včetně standardních aktivit účasti rodičů (držení, péče kůže na kůži). Lůžkový studijní záznam bude použit k dokumentaci frekvence Massage+ rodiči nebo personálem, tolerance Massage+ dítětem (intervenční skupina), přítomnosti rodičů a aktivit rodič-dítě pro obě skupiny. Rodičům kontrolní skupiny bude také nabídnuta obecná třída péče o kojence.

Výsledná měření budou dokončena při propuštění z JIP a po propuštění z JIP ve 3–4 měsících postmenstruálního věku.