Impacto do Hospital para Casa: Otimização do Ambiente para Bebés Prematuros Submetidos a Cirurgia e para os seus Pais (H-HOPE) (H-HOPE)

Objetivos Primários: O objetivo principal deste estudo é examinar o impacto da intervenção H-HOPE versus os cuidados padrão na UCI na alimentação precoce, crescimento e neurodesenvolvimento de bebés nascidos com um defeito congénito que necessite de cirurgia maior. As hipóteses incluem:

H1. Os bebés nascidos com um defeito congénito e que recebam a intervenção H-HOPE versus os cuidados padrão terão resultados mais favoráveis na alta da UCI e aos 3-4 meses, incluindo:

H1.1 Melhoria da organização comportamental, medida pelo estado pré-alimentação e sinais comportamentais.

H1.2 Melhoria da função neuroendócrina medida pela reatividade do cortisol salivar. H1.3 Progressão mais rápida da alimentação oral e crescimento. H1.4 Melhoria do neurodesenvolvimento, medido pelo Teste do Desempenho Motor do Bebé, Questionário de Idades e Etapas, e Inquérito de Relato dos Pais sobre Alimentação Oral em Casa.

Objetivos Secundários: Os objetivos secundários do estudo são avaliar o impacto da intervenção H-HOPE na saúde mental dos pais, nos resultados neuroendócrinos dos pais na alta da UCI e nas interações pais-bebé entre pais de bebés nascidos com um defeito congénito que necessite de cirurgia. Os objetivos secundários incluem explorar potenciais relações entre as condições de vida dos pais e os resultados pais-bebé relacionados com o H-HOPE. As hipóteses incluem:

H2. Tendo recebido a intervenção H-HOPE, os pais de bebés nascidos com um defeito congénito terão resultados mais favoráveis, incluindo:

H2.1 Melhoria da saúde mental, medida por depressão perinatal, ansiedade e pontuações de confiança nos cuidados na alta da UCI, e TEPT perinatal aos 3-4 meses.

H2.2 Melhoria da função neuroendócrina medida pela reatividade do cortisol salivar. H3. Tendo recebido a intervenção H-HOPE, as díades pais e bebé terão interações pais-bebé mais favoráveis durante a alimentação na alta da UCI.

H 3.1 Tendo recebido a intervenção H-HOPE, os pais descreverão impactos positivos da intervenção na sua relação com o bebé.

Contexto: Mundialmente, estima-se que 6% dos bebés nascem com um defeito congénito. Os defeitos congénitos são anomalias estruturais que se desenvolvem pré-natalmente. Estes defeitos representam uma causa significativa de doença, incapacidade e morte entre crianças. Os bebés nascidos com defeitos congénitos, incluindo defeitos cardíacos congénitos, frequentemente necessitam de cuidados especializados em unidades de cuidados intensivos (UCI) e de cirurgia maior no período neonatal. As famílias e a nação dos EUA partilham o ónus dos custos associados a defeitos congénitos, estimados em 2,6 mil milhões de dólares por ano apenas em custos hospitalares. Ao longo desta candidatura, o termo defeitos congénitos refere-se a neonatos com um defeito congénito que necessite de cirurgia maior.

Como ocorrem riscos significativos de deficiências neurodesenvolvimentais em bebés com defeitos congénitos cardíacos e não cardíacos, estudos focados na melhoria dos seus resultados neurodesenvolvimentais são imperativos. As deficiências neurodesenvolvimentais precoces em bebés com defeitos congénitos incluem dificuldades com organização comportamental, alimentação oral e crescimento, atrasando a progressão hospitalar. Números significativos de bebés com CHD complexo terão deficiências neurodesenvolvimentais que frequentemente persistem na adolescência e idade adulta, incluindo atrasos no desenvolvimento cognitivo, motor e linguístico e questões psicossociais. Atrasos cognitivos, motores e linguísticos são observados em 23-25% dos bebés de um a três anos com defeitos congénitos não cardíacos que necessitam de cirurgia neonatal.

Os pais de bebés nascidos com defeitos congénitos enfrentam riscos mais elevados de resultados adversos de saúde mental, incluindo ansiedade, depressão, sintomas de trauma e perturbação de stresse pós-traumático (TEPT). Nas semanas a meses seguintes à cirurgia neonatal para corrigir CHDs, 25-50% dos pais reportam sintomas de depressão e/ou ansiedade, 11-68% reportam sintomas consistentes com TEPT, e 30-80% reportam stresse psicológico severo. Estes problemas de saúde mental podem ser precipitados pelo stresse e luto parental que são desencadeados pelo diagnóstico do bebé, pela necessidade de cirurgia precoce e hospitalização, e pela perda das experiências parentais esperadas. Alterações nas relações precoces pais-filho associadas a problemas de saúde mental parental podem comprometer significativamente os resultados dos pais e do bebé.

Exposições frequentes e repetidas à dor e stresse impactam a função neuroendócrina de bebés com defeitos congénitos. A ativação crónica do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal que está associada a estas exposições cumulativas pode alterar os níveis basais de cortisol do bebé e a reatividade do cortisol. O stresse pode precipitar mudanças na estrutura e função cerebral que estão associadas a deficiências neurodesenvolvimentais a curto e longo prazo.

Os pais de bebés que necessitam de cirurgia para reparar um defeito congénito durante o período neonatal experienciam níveis mais elevados de stresse do que os pais de bebés saudáveis. Estes podem resultar em respostas de stresse psicológicas e fisiológicas. O cortisol elevado nos pais durante o período pós-cirúrgico está associado a sintomas de stresse pós-traumático aos 3 meses após a alta.

A qualidade das interações pais-bebé influencia o apego seguro que impacta positivamente o desenvolvimento cognitivo, linguístico e social posterior. Os pais e bebés nascidos com defeitos congénitos estão em risco de desenvolver padrões interativos mal-adaptativos. Fatores parentais e do bebé influenciam os padrões interativos mal-adaptativos observados nesta população e contribuem para resultados a longo prazo.

O modelo Ecobiodevelopmental explica que as experiências precoces na ecologia de uma criança (ambiente social e físico) estão embutidas na sua biologia, influenciando o neurodesenvolvimento e saúde ao longo da vida. A saúde relacional precoce na forma de relações seguras, estáveis e nutridoras são essenciais para o crescimento e desenvolvimento saudável em todas as crianças. Infelizmente, as relações entre pais e bebés nascidos com um defeito congénito são negativamente impactadas pelas condições de vida dos pais; separação devido à hospitalização; exposições a stresse parental e do bebé; e alterações no comportamento do bebé e saúde mental parental. Existe uma necessidade de intervenções baseadas em evidências direcionadas à saúde relacional precoce nesta população, e estudos examinando potenciais intervenções direcionadas tanto a bebés como a pais devem ser priorizados.

Os desafios pais-bebé enfrentados por pais e seus bebés nascidos com um defeito congénito podem ser abordados através de intervenções que visam a saúde relacional precoce. Predominantemente estudado com bebés prematuros, a intervenção H-HOPE é uma intervenção comportamental multissensorial que suporta o desenvolvimento ótimo do bebé, saúde mental dos pais, interações pais-bebé e reatividade ao stresse. O H-HOPE tem dois componentes: Pais+ e Massagem+. Clínicos treinados fornecem Pais+ usando abordagens de orientação participativa e aprendizagem experiencial. Durante as sessões Pais+, os pais aprendem sinais comportamentais do bebé, e como ler, interpretar e responder aos sinais do seu bebé durante a Massagem+. Também aprendem a intervenção Massagem+, que inclui os comportamentos que os pais tipicamente envolvem com os seus bebés (estímulos auditivos, táteis, visuais e vestibulares). Após a primeira sessão Pais+, os pais começam a oferecer Massagem+ aos seus bebés até duas vezes por dia. Enquanto administram Massagem+, os pais avaliam os sinais comportamentais do seu bebé e modificam o seu comportamento para otimizar as respostas comportamentais e fisiológicas do bebé. Assim, a intervenção H-HOPE suporta o envolvimento parental e as interações pais-bebé com bebés hospitalizados à medida que os pais aprendem sobre a capacidade comportamental dos seus bebés. A intervenção H-HOPE não foi implementada em bebés nascidos com defeitos congénitos e seus pais. Este estudo pode acrescentar ao conhecimento existente relacionado com o H-HOPE.

Número de Participantes: Quarenta bebés no total e um ou ambos os seus pais serão inscritos no estudo. Serão aleatoriamente atribuídos para receber a intervenção H-HOPE (N=20) ou cuidados padrão da UCI (N=20).

Intervenção do Estudo: A intervenção H-HOPE (Hospital para Casa: Otimizando o Ambiente do Bebé Prematuro) é uma intervenção comportamental multissensorial. O H-HOPE tem dois componentes: Pais+ e Massagem+.

Pais+: Membros treinados da equipa do estudo fornecerão formação Pais+. Durante as sessões Pais+, os pais aprendem sinais comportamentais do bebé, e como ler, interpretar e responder aos sinais do seu bebé durante a Massagem+. Também aprendem a intervenção Massagem+.

Massagem+: Uma intervenção comportamental multissensorial de 15 minutos que será ensinada aos pais durante as sessões Pais+ e implementada pelos pais com bebés no grupo de intervenção. Inclui falar com o bebé (30 segundos), massajar o bebé (10 minutos; pode ser adaptado para evitar feridas ou conforme tolerado pelo bebé), estímulos visuais e vestibulares (balançar e mostrar o rosto durante 5 minutos).

A formação dos pais será reforçada regularmente. Após o bebé cumprir os critérios de inclusão e os pais completarem a sua sessão Pais+, os pais começarão a oferecer Massagem+ aos seus bebés até 2 vezes por dia. Enquanto administram Massagem+, os pais avaliam os sinais comportamentais do seu bebé, modificando conforme necessário para otimizar as respostas do bebé. Enfermeiros de cabeceira, especialistas em vida infantil e terapeutas de reabilitação serão treinados para fornecer Massagem+ quando um pai temporariamente não puder estar à cabeceira (por exemplo, devido a doença de um irmão).

Os bebés do grupo de controlo receberão cuidados padrão da UCI que podem incluir cuidados de enfermagem a cada 1-4 horas, terapias de desenvolvimento ou reabilitação, presença parental, colo parental, cuidados pele a pele, ou outras formas de massagem infantil. Aos pais do grupo de controlo será oferecida uma aula de cuidados infantis não relacionada com o estudo que incluirá informação sobre sono e movimento do bebé. O staff profissional será educado para não fornecer Massagem+ para bebés do grupo de controlo. Isto será reforçado com o staff e monitorizado diariamente para cada paciente inscrito.

Procedimentos do Estudo: Será conduzido um ensaio clínico randomizado. Os procedimentos do estudo são delineados abaixo. A inscrição no estudo pode ocorrer quando o bebé está a desmamar o suporte respiratório e medicação IV para a dor. Uma vez inscritos, as famílias serão randomizadas para grupos de intervenção ou controlo. Os pais do grupo de intervenção não participarão na formação Pais+ mas será-lhes oferecida uma aula infantil não relacionada com a intervenção do estudo.

Uma vez que os bebés inscritos estão em suporte respiratório que é < uma cânula nasal a 2 litros e sem medicação IV para a dor, os pais do grupo de intervenção começarão a fornecer a intervenção Massagem+ para os seus bebés 2 vezes por dia, conforme tolerado. Os pais podem parar ou ajustar a Massagem+ conforme necessário. Os bebés do grupo de controlo receberão cuidados padrão da UCI, incluindo atividades padrão de participação parental (colo, pele a pele). Um registo de cabeceira do estudo será usado para documentar a frequência da Massagem+ por pais ou staff, tolerância do bebé à Massagem+ (grupo de intervenção), presença parental e atividades pais-bebé para ambos os grupos. Uma aula geral de cuidados infantis também será oferecida aos pais de controlo.

As medidas de resultados serão completadas na alta da UCI e após alta da UCI aos 3-4 meses de idade pós-menstrual.