Влияние программы 'Из больницы домой': Оптимизация среды для недоношенных младенцев, перенесших операции, и их родителей (H-HOPE) (H-HOPE)

Основные цели: Основная цель данного исследования — изучить влияние вмешательства H-HOPE по сравнению со стандартной терапией в ОИТ на раннее кормление, рост и нейроразвитие у младенцев, рожденных с врожденным дефектом, требующим серьезного хирургического вмешательства. Гипотезы включают:

H1. Младенцы, рожденные с врожденным дефектом и получающие вмешательство H-HOPE по сравнению со стандартной терапией, будут иметь более благоприятные исходы при выписке из ОИТ и в возрасте 3-4 месяцев, включая:

H1.1 Улучшенную поведенческую организацию, измеряемую по предкормлевому состоянию и поведенческим сигналам.

H1.2 Улучшенную нейроэндокринную функцию, измеряемую по реактивности кортизола в слюне. H1.3 Более быстрое прогрессирование перорального кормления и роста. H1.4 Улучшенное нейроразвитие, измеряемое с помощью Теста моторных функций младенцев, Опросника возрастов и стадий, а также опроса родителей о пероральном кормлении дома.

Второстепенные цели: Второстепенные цели исследования — оценить влияние вмешательства H-HOPE на психическое здоровье родителей, нейроэндокринные исходы родителей при выписке из ОИТ и взаимодействие родителя и младенца среди родителей младенцев, рожденных с врожденным дефектом, требующим хирургического вмешательства. Второстепенные цели включают изучение потенциальных взаимосвязей между условиями жизни родителей и исходами родителя и младенца, связанными с H-HOPE. Гипотезы включают:

H2. Получив вмешательство H-HOPE, родители младенцев, рожденных с врожденным дефектом, будут иметь более благоприятные исходы, включая:

H2.1 Улучшенное психическое здоровье, измеряемое по показателям перинатальной депрессии, тревоги и уверенности в уходе при выписке из ОИТ, а также перинатального ПТСР в возрасте 3-4 месяцев.

H2.2 Улучшенную нейроэндокринную функцию, измеряемую по реактивности кортизола в слюне. H3. Получив вмешательство H-HOPE, диады родителя и младенца будут иметь более благоприятное взаимодействие родителя и младенца во время кормления при выписке из ОИТ.

H 3.1 Получив вмешательство H-HOPE, родители опишут положительное влияние вмешательства на их взаимоотношения с младенцем.

Обоснование: Во всем мире, по оценкам, 6% младенцев рождаются с врожденным дефектом. Врожденные дефекты — это структурные аномалии, развивающиеся пренатально. Эти дефекты представляют собой значительную причину заболеваемости, инвалидности и смертности среди детей. Младенцы, рожденные с врожденными дефектами, включая врожденные пороки сердца, часто требуют специализированного ухода в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) и серьезного хирургического вмешательства в неонатальном периоде. Семьи в США и государство несут бремя затрат, связанных с врожденными дефектами, которые оцениваются в $2,6 миллиарда в год только на больничные расходы. В рамках данной заявки термин «врожденные дефекты» относится к новорожденным с врожденным дефектом, требующим серьезного хирургического вмешательства.

Поскольку значительные риски нейроразвивающих нарушений возникают у младенцев как с кардиальными, так и с некардиальными врожденными дефектами, исследования, направленные на улучшение их нейроразвивающих исходов, являются императивными. Ранние нейроразвивающие нарушения у младенцев с врожденными дефектами включают трудности с поведенческой организацией, пероральным кормлением и ростом, задерживая прогресс в больнице. Значительное количество младенцев со сложными ВПС будут иметь нейроразвивающие нарушения, которые часто сохраняются в подростковом и взрослом возрасте, включая задержки в когнитивном, моторном и языковом развитии, а также психосоциальные проблемы. Когнитивные, моторные и языковые задержки наблюдаются у 23-25% младенцев в возрасте от одного до трех лет с некардиальными врожденными дефектами, требующими неонатальной хирургии.

Родители младенцев, рожденных с врожденными дефектами, подвержены более высокому риску неблагоприятных исходов для психического здоровья, включая тревогу, депрессию, симптомы травмы и посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). В течение недель и месяцев после неонатальной хирургии для коррекции ВПС 25-50% родителей сообщают о симптомах депрессии и/или тревоги, 11-68% сообщают о симптомах, соответствующих ПТСР, и 30-80% сообщают о тяжелом психологическом дистрессе. Эти проблемы с психическим здоровьем могут быть спровоцированы стрессом и горем родителей, вызванными диагнозом младенца, необходимостью ранней хирургии и госпитализации, а также потерей ожидаемого родительского опыта. Изменения в ранних детско-родительских отношениях, связанные с проблемами психического здоровья родителей, могут существенно ухудшить исходы для родителей и младенцев.

Частые, повторяющиеся воздействия боли и стресса влияют на нейроэндокринную функцию младенцев с врожденными дефектами. Хроническая активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, связанная с этими кумулятивными воздействиями, может изменить базальный уровень кортизола у младенцев и реактивность кортизола. Стресс может спровоцировать изменения в структуре и функции мозга, которые связаны с краткосрочными и долгосрочными нейроразвивающими нарушениями.

Родители младенцев, требующих хирургического вмешательства для устранения врожденного дефекта в неонатальном периоде, испытывают более высокий уровень стресса, чем родители здоровых младенцев. Это может привести к психологическим и физиологическим стрессовым реакциям. Повышенный уровень кортизола у родителей в послеоперационный период связан с симптомами посттравматического стресса через 3 месяца после выписки.

Качество взаимодействия родителя и младенца влияет на надежную привязанность, что положительно сказывается на последующем когнитивном, языковом и социальном развитии. Родители и младенцы, рожденные с врожденными дефектами, подвержены риску развития неадаптивных интерактивных паттернов. Факторы родителей и младенцев влияют на неадаптивные интерактивные паттерны, наблюдаемые в этой популяции, и способствуют долгосрочным исходам.

Экобиоразвивающая модель объясняет, что ранний опыт в экологии ребенка (социальной и физической среде) закладывается в его биологии, влияя на нейроразвитие и здоровье на протяжении всей жизни. Раннее реляционное здоровье в форме безопасных, стабильных, заботливых отношений имеет важное значение для здорового роста и развития всех детей. К сожалению, отношения между родителями и младенцами, рожденными с врожденным дефектом, негативно влияют условия жизни родителей; разлука из-за госпитализации; воздействие стресса на родителей и младенцев; а также изменения в поведении младенца и психическом здоровье родителей. Существует потребность в основанных на доказательствах вмешательствах, направленных на раннее реляционное здоровье в этой популяции, и исследования, изучающие потенциальные вмешательства, направленные как на младенцев, так и на родителей, должны быть приоритетными.

Проблемы взаимодействия родителя и младенца, с которыми сталкиваются родители и их младенцы, рожденные с врожденным дефектом, могут быть решены с помощью вмешательств, направленных на раннее реляционное здоровье. Преимущественно изучаемое у недоношенных младенцев, вмешательство H-HOPE — это мультисенсорное поведенческое вмешательство, которое поддерживает оптимальное развитие младенца, психическое здоровье родителей, взаимодействие родителя и младенца и стрессовую реактивность. H-HOPE состоит из двух компонентов: Parents+ и Massage+. Обученные клиницисты предоставляют Parents+, используя подходы партисипативного руководства и экспериментального обучения. Во время сессий Parents+ родители изучают поведенческие сигналы младенца и то, как читать, интерпретировать и реагировать на сигналы своего младенца во время Massage+. Они также изучают вмешательство Massage+, которое включает поведение, которым родители обычно занимаются со своими младенцами (слуховые, тактильные, визуальные и вестибулярные стимулы). После первой сессии Parents+ родители начинают предлагать Massage+ своим младенцам до двух раз в день. При проведении Massage+ родители оценивают поведенческие сигналы своего младенца и корректируют свое поведение, чтобы оптимизировать поведенческие и физиологические реакции младенца. Таким образом, вмешательство H-HOPE поддерживает вовлеченность родителей и взаимодействие родителя и младенца с госпитализированными младенцами, поскольку родители узнают о поведенческих возможностях своих младенцев. Вмешательство H-HOPE не применялось у младенцев, рожденных с врожденными дефектами, и их родителей. Это исследование может дополнить существующие знания, связанные с H-HOPE.

Количество участников: Всего в исследование будут включены сорок младенцев и один или оба их родителя. Они будут случайным образом распределены для получения вмешательства H-HOPE (N=20) или стандартной терапии в ОИТ (N=20).

Вмешательство в исследовании: Вмешательство H-HOPE (Hospital to Home: Optimizing Preterm Infant Environment) — это мультисенсорное поведенческое вмешательство. H-HOPE состоит из двух компонентов: Parents+ и Massage+.

Parents+: Обученные члены исследовательской группы будут проводить обучение Parents+. Во время сессий Parents+ родители изучают поведенческие сигналы младенца и то, как читать, интерпретировать и реагировать на сигналы своего младенца во время Massage+. Они также изучают вмешательство Massage+.

Massage+: 15-минутное мультисенсорное поведенческое вмешательство, которое будет преподаваться родителям во время сессий Parents+ и реализовываться родителями с младенцами в группе вмешательства. Оно включает разговор с младенцем (30 секунд), массаж младенца (10 минут; может быть адаптирован для избегания ран или по переносимости младенцем), визуальные и вестибулярные стимулы (укачивание и демонстрация лица в течение 5 минут).

Обучение родителей будет регулярно подкрепляться. После того как младенец соответствует критериям включения и родители завершают свою сессию Parents+, родители начнут предлагать Massage+ своим младенцам до 2 раз в день. При проведении Massage+ родители оценивают поведенческие сигналы своего младенца, корректируя их по мере необходимости для оптимизации реакций младенца. Медсестры у постели больного, специалисты по детской жизни и реабилитационные терапевты будут обучены предоставлять Massage+, когда родитель временно не может находиться у постели (например, из-за болезни другого ребенка).

Младенцы контрольной группы будут получать стандартную терапию в ОИТ, которая может включать сестринский уход каждые 1-4 часа, развивающую или реабилитационную терапию, присутствие родителей, держание на руках родителями, уход «кожа к коже» или другие формы массажа младенца. Родителям контрольной группы будет предложен класс по уходу за младенцем, не связанный с исследованием, который будет включать информацию о сне и движениях младенца. Профессиональный персонал будет обучен не предоставлять Massage+ для младенцев контрольной группы. Это будет подкрепляться у персонала и ежедневно контролироваться для каждого включенного пациента.

Процедуры исследования: Будет проведено рандомизированное клиническое исследование. Процедуры исследования изложены ниже. Включение в исследование может произойти, когда младенец отлучается от респираторной поддержки и внутривенных обезболивающих препаратов. После включения семьи будут рандомизированы в группы вмешательства или контроля. Родители группы вмешательства не будут участвовать в обучении Parents+, но им будет предложен класс по уходу за младенцем, не связанный с вмешательством исследования.

Как только включенные младенцы будут на респираторной поддержке менее, чем назальная канюля 2 литра и без внутривенных обезболивающих препаратов, родители группы вмешательства начнут предоставлять вмешательство Massage+ для своих младенцев 2 раза в день, по переносимости. Родители могут прекратить или скорректировать Massage+ по мере необходимости. Младенцы контрольной группы будут получать стандартную терапию в ОИТ, включая стандартные активности участия родителей (держание на руках, уход «кожа к коже»). Журнал у постели больного будет использоваться для документирования частоты Massage+ родителями или персоналом, переносимости Massage+ младенцем (группа вмешательства), присутствия родителей и активностей родителя и младенца для обеих групп. Общий класс по уходу за младенцем также будет предложен родителям контрольной группы.

Измерения исходов будут завершены при выписке из ОИТ и после выписки из ОИТ в постменструальном возрасте 3-4 месяца.