Prehospitalis Pulzus-dózisú Glükokortikoid ST-szegmens-emelkedéses Myocardiális Infarktusban Szenvedő Betegeknél 2 - A PULSE-MI 2 Vizsgálat (PULSE-MI 2)

HÁTTÉR A primer percután coronaria intervencióval (PCI), beleértve a sztent implantációt, végzett myocardiális reperfúzió a leghatékonyabb kezelés a (STEMI) betegek számára, és jelentősen javítja a prognózist. A kezelés folyamatos javításai miatt a STEMI-s betegek mortalitása drámaian csökkent, de ezen javulások ellenére a mortalitás 1 éven belül mintegy 10%-os platóra érkezett. Ezen túlmenően, a betegek 10%-a klinikai szívelégtelenséget fejleszt ki, ami önmagában 50%-os mortalitási aránnyal jár 5 éven belül. Sőt, a kongesztív szívelégtelenség erősen csökkent életminőséggel jár a fáradtság, a légzési nehézségek és a csökkent fizikai teljesítőképesség miatt. Így szükség van a kezelés további javítására, hogy az események arányát tovább csökkentsük. Az egyik ilyen kulcsfontosságú cél a szívizom károsodásának (infarktus méretének) csökkentése a szívfunkció megőrzése és a mortalitás és a szívelégtelenség megelőzése érdekében. Az infarktus méretének és a mortalitásnak egyik fő hajtóereje a reperfúziós károsodás, amely az elpusztult myocardium akár 50%-át is kiteheti. A reperfúziós károsodás az elzáródott artéria véráramának helyreállítását követő első percektől órákig bekövetkezik, és a reperfúziós kezelés így „kétélű kardnak” tekinthető, mivel az iszkémiás károsodás a reperfúziós károsodás által tovább súlyosbodhat. Azonban a reperfúziós károsodás jelensége nem teljesen értelmezett, és nem létezik megelőző kezelés. Több patofiziológiai tényező járulhat hozzá a reperfúziós károsodáshoz, amelyek közül a gyulladás kulcsfontosságú tényezőként lett leírva.

A gyulladás az akut myocardiális iszkémia kezdetét követően azonnal indukálódik, és a reperfúziót követően tovább súlyosodik. Ezért a gyulladás önmagában is túlzott cardiomyocyta halálhoz vezethet, ami csökkent kontraktilitást és megnövekedett infarktus méretet eredményezhet a STEMI után. Ezen túlmenően, a STEMI és az azt követő reperfúzió során a myocardium gyógyulni és hegesedni kezd, ami a kamra átszerveződéséhez vezethet, potenciálisan kompenzáló hypertrophiát vagy a myocardium elvékonyodását okozva, ami csökkent bal kamrai ejekciós frakciót (LVEF) és szívelégtelenséget eredményezhet. Fontos megjegyezni, hogy a gyulladás kritikus szerepet játszik a kamra átszerveződésében az AMI után, így a reperfúziós károsodáshoz kapcsolódó gyulladás tovább terjedhet a myocardiális károsodásban a STEMI után.

A glükokortikoidok kulcsfontosságúak a szisztémás gyulladásos válasz szabályozásában, és így előnyösek lehetnek a myocardiális károsodás korlátozásában a STEMI után. Korábban elvégeztük a II. fázisú, randomizált, placebó-kontrollált PULSE-MI vizsgálatot (2022. november – 2023. október) 742 prehospitális STEMI betegben, amely kimutatta, hogy a pulzus-dózisú glükokortikoid biztonságos volt, és javította az LVEF-t, az infarktus méretét és a mikrovascularis obstrukciót, tendenciát mutatva az alacsonyabb 3 hónapos mortalitás felé. Azonban, mivel a vizsgálat nem volt méretezve klinikai kimenetelekhez, bizonyítatlan maradt, hogy ez a kezelés csökkenti-e a STEMI utáni mortalitást. Így ennek a prospektív, randomizált vizsgálatnak a célja a prehospitális pulzus-dózisú glükokortikoid hatásának értékelése a teljes okú mortalitásra STEMI-s betegekben.

A gyulladás mértékének hatékony és megfelelő csökkentése érdekében az intervenciót a lehető leghamarabb, a lehető legközelebb az iszkémia kezdetéhez, a betegek tüneteinek megjelenésétől felismerve, és a revascularizáció előtt, primer PCI-vel a prehospitális környezetben kell elvégezni, mivel a kezelés hatása kifejezettebb, ha a STEMI kezdetét követően korán kezdődik. A reperfúzió által indukált gyulladáson kívül, az iszkémia önmagában, az artéria elzáródását követően azonnal gyulladást indukál. Ezért az intervenció megkezdése a mentőautóban szükséges a pulzus glükokortikoid kezelés potenciálisan előnyös hatásainak a lehető leghamarabb eléréséhez. Így a prehospitális környezetben végrehajtott intervencióval a kutatók azt várják, hogy a vizsgálatban való részvétel potenciálisan közvetlen klinikai releváns előnyt jelenthet a beteg számára, csökkentve a STEMI-s betegek teljes okú mortalitását.

HIPOTÉZIS STEMI-s betegekben, akik primer PCI-t kapnak, a prehospitális környezetben beadott 250 mg metilprednizolon csökkenti a teljes okú mortalitást.

MINTAMÉRET Az elsődleges végpont a teljes okú mortalitás egy évvel az utolsó beteg bevonása után. A vizsgálat medián követése várhatóan 3 év, és minimális követés 1 év. A PULSE-MI vizsgálat és a DANAMI-3 vizsgálat eredményei alapján becsülve a placebo csoportban várható eseményarány 9% a követés alatt. A glükokortikoid várhatóan csökkenti a teljes okú mortalitást, ami 0,77 veszélyhányadosnak felel meg. Az elsődleges kimenet csökkenésének kimutatásához 80%-os erővel és 5%-os szignifikancia szinten 2602 betegre van szükség minden kezelési csoportban, tehát összesen 5204 betegre. Az elsődleges elemzések a szándék szerinti kezelés elvén alapulnak