Gentamicina per RDEB

Obiettivo 1. Valutare la sicurezza e l'efficacia della gentamicina per via endovenosa a breve termine per i pazienti con RDEB.

Panoramica e fondamento logico: il razionale per la gentamicina sistemica per via endovenosa a breve termine in questi pazienti è delineato nelle sezioni precedenti, vale a dire che il farmaco potrebbe trattare più siti cutanei contemporaneamente, incluso l'esofago. Questo approccio si è dimostrato sicuro ed efficace in altre malattie genetiche come CF e DMD22-25 La nostra IPOTESI è che la gentamicina per via endovenosa, come la gentamicina topica e intradermica, creerà nuovi C7 e AF nel DEJ del paziente, migliorerà simultaneamente più siti cutanei, migliorerà il malattia clinica del paziente e migliorare la sua qualità di vita. In conformità con le lettere allegate di due esperti pediatri, riteniamo che questa terapia sarà sicura. Poiché C7 e AF sono incredibilmente stabili, ipotizziamo inoltre che C7 e AF di nuova induzione persisteranno per molti mesi nella pelle del paziente. Utilizzando i regimi di dosaggio della gentamicina che si sono dimostrati sicuri, noi: 1) determineremo l'aumento percentuale dell'espressione di C7 nella pelle dei pazienti prima e dopo il trattamento, 2) determineremo la durata e la sostenibilità dei nuovi C7 e AF nei pazienti ' pelle dopo il trattamento, 3) determinare se questo trattamento è sicuro in questa popolazione di pazienti, 4) determinare se questo trattamento migliora clinicamente i pazienti e migliora la loro qualità di vita e 5) generare dati per uno studio multicentrico di fase III utilizzando un più ampio numero di pazienti.

Pazienti/Intervento: abbiamo già messo in fila 3 pazienti RDEB adulti ben caratterizzati con mutazioni senza senso che desiderano partecipare a questo studio. Questi pazienti hanno avuto risposte positive alla gentamicina topica e intradermica nel nostro studio clinico (Tabella II). I pazienti riceveranno gentamicina per via endovenosa (7,5 mg per chilogrammo), in 100 ml di destrosio al 5% in soluzione salina, per 14 giorni consecutivi, una dose dimostrata non causare ototossicità o nefrotossicità28 e di essere efficace nell'indurre la lettura del PTC nei pazienti con DMD .22 Le prime infusioni verranno effettuate nel Centro di infusione del Keck Hospital della USC. Misureremo i livelli minimi di gentamicina (24 ore dopo l'infusione) e i livelli massimi di gentamicina (30 minuti dopo l'infusione) durante il secondo giorno e, se necessario, aggiusteremo le dosi di gentamicina in modo tale che il livello di picco sia compreso tra 20 e 40 μg/ml e il livello minimo <2 μg/ml. Se non si verificano effetti collaterali spiacevoli, i pazienti riceveranno le loro infusioni a casa tramite un servizio di infusione commerciale.

Valutazione della sicurezza: i pazienti saranno acconsentiti, arruolati e valutati il ​​giorno 0 e quindi valutati nei giorni post-trattamento 30, 90 e 180. Il giorno 0, i pazienti avranno una storia medica completa, revisione dei sistemi (ROS), esame fisico, segni vitali e peso. Avranno anche analisi delle urine di base, emocromo completo (CBC), elettroliti, glucosio, pannello metabolico completo (CMP) e clearance della creatinina calcolata. L'audiometria del tono puro e una clearance della creatinina calcolata verranno eseguite nei giorni 0, 7, 14 e 30 post-trattamento. I criteri di arresto saranno un calo di >15 dB all'audiometria tonale pura a 2 frequenze consecutive e una clearance della creatinina <60 ml/min.28 Ogni volta che viene creata una nuova proteina in un paziente, c'è la possibilità che il sistema immunitario del paziente aumenti gli autoanticorpi contro di essa. Ciò non si è verificato nella nostra sperimentazione clinica con gentamicina topica e intradermica, ma ci conviene valutarlo nuovamente con gentamicina per via endovenosa e potenzialmente più proteine ​​​​auto-antigeniche create. Utilizzando l'immunofluorescenza indiretta e il nostro ELISA anti-C7, testeremo il siero del soggetto per gli anticorpi anti-C7 ad ogni visita.

Efficacia: A. Valutazioni cliniche: Al basale Giorno 0 e ad ogni visita di follow-up (giorni 30, 90 e 180) i pazienti completeranno uno strumento di valutazione della qualità della vita, uno strumento per il punteggio del prurito e un'attività validata per la malattia da epidermolisi bollosa indice (EBDASI)29,30. I pazienti terranno un diario giornaliero utilizzando un questionario self-ROS. I pazienti riceveranno una telefonata settimanale da un membro dello studio USC che chiede informazioni su eventuali nuovi segni, sintomi o cambiamenti di ROS dall'inizio dello studio. Al giorno 0 basale, identificheremo quattro siti di test di almeno 25 cm2 di dimensione da seguire in sequenza. Due proverranno da aree che al basale presentano vesciche o erosioni e le altre due da aree cutanee intatte. I due Test Sites con vescicole ed erosioni attive saranno tracciati utilizzando un foglio trasparente e le aree delle lesioni calcolate su una tavoletta di digitalizzazione. Allo stesso modo, tutti i siti di prova avranno fotografie standardizzate e le aree lesionali calcolate mediante morfometria assistita da computer, come precedentemente pubblicato.29-31 Nel contesto del loro diario quotidiano, i pazienti annoteranno il numero di nuove vesciche ed erosioni che si verificano nei siti di test. Un membro dello studio USC telefonerà al paziente ogni settimana e chiederà informazioni sui siti del test e chiederà al paziente di stimare l'area percentuale del sito del test consumata da erosioni e vesciche. Inoltre, ad ogni visita di follow-up, tre dermatologi osserveranno i quattro siti di test e conteranno il numero di bolle ed erosioni in ciascuno. Le aree intatte del sito del test saranno valutate ad ogni visita di follow-up utilizzando la seguente scala a 3 punti: 0 = nessuna lesione; +1 = eventuali lesioni attive; +2 = lesioni attive che consumano oltre il 50% dell'area del sito del test. Verranno eseguiti tracciati per valutare le aree di vesciche o erosioni aperte e verranno eseguite fotografie standardizzate abbinate a morfometria assistita da computer per calcolare le aree di eventuali lesioni. B. Valutazioni dell'espressione di C7 e AF: ad ogni punto temporale post-trattamento, le biopsie del punch da 8 mm dai quattro siti di test saranno divise in tre parti per (i) istologia H&E e quantificazione dell'aderenza epidermico-dermica, (ii) il espressione di C7 al DEJ rispetto a quella della normale pelle umana utilizzando anticorpi anti-C7 ai domini NC1 e NC2 del software C7 e NIH J Image. Una delle principali "pietre miliari" dello studio sarà l'espressione di NC2 poiché ciò indicherebbe chiaramente il ripristino della valutazione C7 e (III) a lunghezza intera di AF di nuova creazione mediante enumerazione immuno-EM e AF mediante morfometria assistita da computer. L'esecuzione di queste valutazioni fino a 6 mesi determinerà la durata dei nuovi C7 e AF. Nel nostro recente studio clinico delineato sopra, è stato sorprendente che il C7 indotto dalla gentamicina sia rimasto a un livello simile a 3 mesi dopo il trattamento come quello di 1 mese per il paziente n. 3 (vedere la figura 1 e la tabella II).

Obiettivo 2: valutare la sicurezza e l'efficacia della gentamicina topica a dosi più elevate per i pazienti con RDEB.

Panoramica e fondamento logico: nel nostro studio clinico sulla gentamicina delineato in precedenza, si è verificata una variazione significativa nella produzione di nuovi C7 e AF, come mostrato nella Tabella II. I pazienti n. 2 e n. 5 hanno ripristinato solo il C7 al 20% della pelle normale in risposta alla gentamicina. Abbiamo utilizzato solo una concentrazione di gentamicina, unguento allo 0,1%, e i nostri studi in vitro con fibroblasti RDEB di questi stessi due pazienti hanno mostrato che la risposta C7 alla gentamicina era dose-dipendente.26 In questi pazienti, potrebbe esserci stato un dosaggio subottimale o un accesso subottimale della gentamicina ai fibroblasti dermici e ai cheratinociti basali del paziente. A questo scopo, utilizzeremo un unguento di gentamicina allo 0,5% anziché allo 0,1% e determineremo se la risposta C7 è più robusta in questi due pazienti. Sulla base dei nostri dati incoraggianti mostrati nella Figura 2, tratteremo anche la pelle intatta e determineremo se una dose più elevata di gentamicina può prevenire profilatticamente la formazione di vesciche ed erosioni cutanee franche.

Pazienti/intervento: studieremo due bambini RDEB testati nel nostro precedente studio per questo studio. Inoltre, abbiamo anche altri 2 bambini e altri 2 pazienti adulti che ci hanno contattato e desiderano partecipare a questo studio (Tabella III). Due di questi pazienti condividono le stesse mutazioni (R578X e R2814) dei nostri attuali pazienti. Selezioneremo un totale di quattro siti di test (due con ferite aperte di almeno 3 cm per 3 cm e due aree di pelle intatta vicino ai siti di test con vesciche o erosioni) e applicheremo una pomata di gentamicina allo 0,5% due volte al giorno sotto un occlusivo medicazione scelta dal paziente per due settimane. Questa dose è stata utilizzata in combinazione con paromomicina al 15% per le lesioni ulcerative della leishmaniosi cutanea una volta al giorno per 20 giorni in due pubblicazioni senza rilevare tossicità renale o ototossica.32,33 Sicurezza ed efficacia: valuteremo essenzialmente in questi pazienti i parametri di sicurezza ed efficacia delineati nell'obiettivo n. 1 ai mesi 1, 3 e 6 dopo l'applicazione topica. La potenziale tossicità renale e l'ototossicità saranno monitorate mediante clearance della creatinina e audiometria tonale pura al giorno 0 e ad ogni visita di follow-up.

Obiettivo 3: valutare la sicurezza e l'efficacia della somministrazione intradermica di gentamicina con un dispositivo a rulli micro-aghi MR2.

Panoramica e fondamento logico: nel nostro attuale studio clinico descritto sopra, ci sono state eccellenti risposte C7 alle iniezioni intradermiche di soluzione di gentamicina in diversi pazienti (Tabella II). Tuttavia, queste iniezioni erano molto localizzate con una diffusione del farmaco probabilmente inferiore a un pollice dal singolo sito di iniezione. Prove recenti hanno dimostrato che un dispositivo a rullo microaghi MR2 può fornire prontamente lidocaina nell'epidermide inferiore e nel derma papillare superiore su un'ampia area della pelle con buona efficacia, sicurezza ed eccellente tolleranza del paziente.34 Questa può essere un'opportunità per somministrare una soluzione intradermica di gentamicina (40 mg/ml) ad ampie aree della pelle in un modo semplice che può essere eseguito in un ambulatorio con problemi logistici minimi ed evitando l'esposizione sistemica al farmaco. I vantaggi includono la possibilità di fornire in modo "pulsato" livelli significativi di gentamicina al derma papillare su ampie aree della pelle con minimo disagio e minima esposizione sistemica di gentamicina. Evitare l'esposizione sistemica sarebbe utile per i pazienti con RDEB che hanno ototossicità o compromissione renale, scarso accesso venoso o che non possono tollerare le infusioni endovenose.

Pazienti e interventi: arruoleremo due nuovi pazienti RDEB (adulti o bambini) mostrati nella Tabella III in questo studio di "prova di principio". I siti di test cutanei saranno aree che misurano almeno 40 cm2 e testeremo un sito di pelle intatta non ferita e un sito di pelle con lesioni (vesciche o erosioni). Le aree saranno pulite con Hibiclens al 4% e poi il dispositivo a rullo microneedle MR2 passato sopra l'area in due direzioni a 90 gradi. Questo dispositivo induce minuscole microferite nella pelle fino alla profondità del derma papillare. La soluzione sterile di gentamicina (40 mg/ml) verrà quindi applicata generosamente sull'area e l'area verrà immediatamente occlusa con una membrana in poliuretano (Opsite). Un altro sito di test di dimensioni uguali di pelle intatta verrà testato senza intervento preventivo con il rullo Microneedle. La stessa soluzione di gentamicina verrà applicata al sito e immediatamente occlusa con Opsite. Questo determinerà se la soluzione di gentamicina può penetrare nella pelle intatta.

Sicurezza ed efficacia: misureremo la gentamicina nel siero di questi pazienti 30 minuti dopo la somministrazione del microago per determinare se esiste un'esposizione sistemica quando la gentamicina viene somministrata in questo modo. L'efficacia della somministrazione di gentamicina sarà valutata in modo identico a quelli dell'obiettivo n. 1 mediante IF e analisi immuno-EM in collaborazione con i pazienti che tengono un diario giornaliero dei siti di trattamento, fotografie settimanali dei siti di test, interviste settimanali al personale dei pazienti e valutazioni del medico alle visite dei pazienti ai mesi 1, 3 e 6 dopo la somministrazione di gentamicina. La potenziale tossicità renale e l'ototossicità saranno monitorate mediante clearance della creatinina e audiometria tonale pura al giorno 0 e ad ogni visita di follow-up.