Gentamycyna dla RDEB

Cel 1. Ocena bezpieczeństwa i skuteczności krótkotrwałego dożylnego podawania gentamycyny pacjentom z RDEB.

Przegląd i uzasadnienie: Uzasadnienie krótkotrwałego ogólnoustrojowego podawania dożylnego gentamycyny u tych pacjentów przedstawiono w powyższych sekcjach, mianowicie lek może leczyć jednocześnie wiele miejsc na skórze, w tym przełyk. To podejście okazało się bezpieczne i skuteczne w innych chorobach genetycznych, takich jak mukowiscydoza i DMD22-25. Nasza HIPOTEZA jest taka, że ​​gentamycyna podawana dożylnie, podobnie jak gentamycyna podawana miejscowo i śródskórnie, wytworzy nowe C7 i AF w DEJ pacjenta, poprawi wiele miejsc skóry jednocześnie, poprawi kliniczną choroby pacjenta i poprawić jakość jego życia. Zgodnie z załączonymi pismami dwóch doświadczonych pediatrów wierzymy, że ta terapia będzie bezpieczna. Ponieważ C7 i AF są niewiarygodnie stabilne, stawiamy ponadto hipotezę, że nowo wywołane C7 i AF będą utrzymywać się w skórze pacjenta przez wiele miesięcy. Wykorzystując schematy dawkowania gentamycyny, które okazały się bezpieczne, będziemy: 1) określać procentowy wzrost ekspresji C7 w skórze pacjentów przed i po leczeniu, 2) określać, jak trwałe i trwałe są nowe C7 i AF u pacjentów skóry po leczeniu, 3) określić, czy to leczenie jest bezpieczne w tej populacji pacjentów, 4) określić, czy to leczenie poprawia stan kliniczny pacjentów i poprawić jakość ich życia oraz 5) wygenerować dane do wieloośrodkowego badania III fazy z wykorzystaniem większej liczba pacjentów.

Pacjenci/Interwencja: Ustawiliśmy już 3 dobrze scharakteryzowanych dorosłych pacjentów RDEB z nonsensownymi mutacjami, którzy chcą wziąć udział w tym badaniu. W naszym badaniu klinicznym ci pacjenci uzyskali pozytywną odpowiedź na miejscową i śródskórną gentamycynę (Tabela II). Pacjenci będą otrzymywać dożylnie gentamycynę (7,5 mg na kilogram) w 100 ml 5% dekstrozy w soli fizjologicznej przez 14 kolejnych dni, w dawce, która, jak udowodniono, nie powoduje ototoksyczności ani nefrotoksyczności28 i jest skuteczna w indukowaniu odczytu PTC u pacjentów z DMD .22 Kilka pierwszych infuzji zostanie wykonanych w Centrum Infuzji Szpitala Keck w USC. Zmierzymy minimalne poziomy gentamycyny (24 godziny po infuzji) i szczytowe poziomy gentamycyny (30 minut po infuzji) drugiego dnia i, jeśli to konieczne, dostosujemy dawki gentamycyny tak, aby poziom szczytowy wynosił między 20 a 40 μg/ml i poziom minimalny <2 μg/ml. Jeśli nie wystąpią żadne niepożądane skutki uboczne, pacjenci będą otrzymywać infuzje w domu za pośrednictwem komercyjnej usługi infuzyjnej.

Ocena bezpieczeństwa: Pacjenci zostaną zatwierdzeni, włączeni i poddani ocenie w dniu 0, a następnie ocenie w dniach 30, 90 i 180 po leczeniu. W dniu 0 pacjenci będą mieli pełną historię medyczną, przegląd systemów (ROS), badanie fizykalne, parametry życiowe i wagę. Będą również mieć wyjściową analizę moczu, pełną morfologię krwi (CBC), elektrolity, glukozę, kompleksowy panel metaboliczny (CMP) i obliczony klirens kreatyniny. Audiometria tonalna i obliczony klirens kreatyniny zostaną wykonane w dniach 0, 7, 14 i 30 po leczeniu. Kryterium zatrzymania będzie spadek >15 dB w audiometrii tonalnej przy 2 kolejnych częstotliwościach i klirens kreatyniny <60 ml/min.28 Za każdym razem, gdy u pacjenta powstaje nowe białko, istnieje możliwość, że układ odpornościowy pacjenta wytworzy przeciwko niemu autoprzeciwciała. Nie wystąpiło to w naszym badaniu klinicznym z miejscową i śródskórną gentamycyną, ale wypada to ponownie ocenić za pomocą dożylnej gentamycyny i potencjalnie bardziej utworzonego białka autoantygenowego. Za pomocą immunofluorescencji pośredniej i naszego testu ELISA anty-C7 będziemy testować surowicę pacjenta pod kątem przeciwciał anty-C7 podczas każdej wizyty.

Skuteczność: A. Oceny kliniczne: W początkowym dniu 0 i podczas każdej wizyty kontrolnej (dni 30, 90 i 180) pacjenci wypełnią narzędzie do oceny jakości życia, narzędzie do oceny świądu i zwalidowaną aktywność choroby pęcherzowego oddzielania się naskórka indeks (EBDASI)29,30. Pacjenci będą prowadzić dzienniczek za pomocą kwestionariusza ROS. Członkowie badania USC będą dzwonić do pacjentów co tydzień, pytając o wszelkie nowe oznaki, objawy lub zmiany ROS od czasu rozpoczęcia badania. W początkowym dniu 0 zidentyfikujemy cztery miejsca testowe o powierzchni co najmniej 25 cm2, które będą kolejno monitorowane. Dwa będą pochodzić z obszarów, które na początku miały pęcherze lub nadżerki, a pozostałe dwa z nienaruszonych obszarów skóry. Dwa miejsca testowe z aktywnymi pęcherzami i nadżerkami zostaną prześledzone za pomocą przezroczystego arkusza, a obszary zmian obliczone na tablecie cyfrowym. Podobnie, wszystkie strony testowe będą miały wystandaryzowane zdjęcia i obszary uszkodzeń obliczone za pomocą morfometrii wspomaganej komputerowo, jak wcześniej opublikowano.29-31 W ramach swojego dziennika pacjenci będą odnotowywać liczbę nowych pęcherzy i nadżerek, które pojawiają się w miejscach testowych. Członek badania USC będzie dzwonił do pacjenta co tydzień i pytał o miejsca testowe oraz prosił pacjenta o oszacowanie procentowej powierzchni miejsca testowego pochłoniętej przez nadżerki i pęcherze. Ponadto podczas każdej wizyty kontrolnej trzech dermatologów będzie obserwowało cztery miejsca testowe i policzy liczbę pęcherzy i nadżerek w każdym z nich. Nienaruszone obszary miejsca testowego będą oceniane podczas każdej wizyty kontrolnej przy użyciu następującej 3-punktowej skali: 0 = brak zmian; +1 = jakiekolwiek aktywne zmiany chorobowe; +2 = aktywne uszkodzenia pochłaniające ponad 50% obszaru miejsca testowego. Wykonane zostaną obrysy w celu oceny obszarów pęcherzy lub otwartych nadżerek oraz wykonane zostaną standardowe zdjęcia połączone z morfometrią wspomaganą komputerowo w celu obliczenia obszarów wszelkich zmian. B. Ocena ekspresji C7 i AF: W każdym punkcie czasowym po leczeniu 8-milimetrowe biopsje punktowe z czterech miejsc testowych zostaną podzielone na trzy części w celu (i) histologii H&E i oceny ilościowej przylegania naskórka do skóry właściwej, (ii) ekspresja C7 w DEJ w stosunku do normalnej ludzkiej skóry przy użyciu przeciwciał anty-C7 przeciwko domenom NC1 i NC2 oprogramowania C7 i NIH J Image. Jednym z głównych „kamieni milowych” badania będzie ekspresja NC2, ponieważ wyraźnie wskazywałoby to na przywrócenie oceny C7 i (III) pełnej długości nowo utworzonych AF za pomocą immuno-EM i wyliczenia AF za pomocą morfometrii wspomaganej komputerowo. Przeprowadzenie tych ocen do 6 miesięcy określi, jak trwałe są nowo utworzone C7 i AF. W naszym niedawnym badaniu klinicznym opisanym powyżej zaskakujące było to, że C7 wywołane gentamycyną pozostało na podobnym poziomie po 3 miesiącach od leczenia, jak po 1 miesiącu dla Pacjenta nr 3 (patrz Ryc. 1 i Tabela II).

Cel 2: Ocena bezpieczeństwa i skuteczności gentamycyny stosowanej miejscowo w wyższych dawkach u pacjentów z RDEB.

Przegląd i uzasadnienie: W opisanym wcześniej badaniu klinicznym gentamycyny występowały znaczne różnice w produkcji nowych C7 i AF, jak pokazano w Tabeli II. Pacjenci #2 i #5 przywrócili C7 tylko do 20% normalnej skóry w odpowiedzi na gentamycynę. Użyliśmy tylko jednego stężenia gentamycyny, 0,1% maści, a nasze badania in vitro z fibroblastami RDEB od tych samych dwóch pacjentów wykazały, że odpowiedź C7 na gentamycynę była zależna od dawki.26 U tych pacjentów mogło dojść do nieoptymalnego dawkowania lub nieoptymalnego dostępu gentamycyny do fibroblastów skóry i podstawnych keratynocytów pacjenta. W tym celu użyjemy 0,5% maści gentamycyny zamiast 0,1% i ustalimy, czy odpowiedź C7 jest silniejsza u tych dwóch pacjentów. W oparciu o nasze zachęcające dane przedstawione na rycinie 2, będziemy również leczyć nienaruszoną skórę i ustalić, czy wyższa dawka gentamycyny może zapobiegać profilaktycznie powstawaniu pęcherzy i nadżerek na skórze.

Pacjenci/Interwencja: W ramach tego badania będziemy badać dwoje dzieci z RDEB, które zostały przebadane w naszym poprzednim badaniu. Ponadto mamy również 2 innych dzieci i 2 innych dorosłych pacjentów, którzy skontaktowali się z nami i chcą wziąć udział w tym badaniu (Tabela III). Dwóch z tych pacjentów ma te same mutacje (R578X i R2814), jak nasi obecni pacjenci. Wybierzemy łącznie cztery miejsca do badań (dwa z otwartymi ranami o wymiarach co najmniej 3 cm na 3 cm i dwa obszary nienaruszonej skóry w pobliżu miejsc do badań z pęcherzami lub nadżerkami) i dwa razy dziennie aplikujemy 0,5% maść z gentamycyną pod opatrunkiem okluzyjnym opatrunek wybrany przez pacjenta przez dwa tygodnie. Dawkę tę stosowano w połączeniu z 15% paromomycyną w leczeniu wrzodziejących skórnych zmian leiszmaniozy raz dziennie przez 20 dni w dwóch publikacjach, w których nie wykryto toksyczności dla nerek ani ototoksyczności.32,33 Bezpieczeństwo i skuteczność: zasadniczo ocenimy u tych pacjentów parametry bezpieczeństwa i skuteczności przedstawione w Celu nr 1 w miesiącach 1, 3 i 6 po zastosowaniu miejscowym. Potencjalna toksyczność nerkowa i ototoksyczność będą monitorowane za pomocą klirensu kreatyniny i audiometrii tonalnej w dniu 0 i podczas każdej wizyty kontrolnej.

Cel 3: Ocena bezpieczeństwa i skuteczności śródskórnego podawania gentamycyny za pomocą wałka mikroigłowego MR2.

Przegląd i uzasadnienie: W naszym obecnym badaniu klinicznym przedstawionym powyżej, u kilku pacjentów wystąpiły doskonałe odpowiedzi C7 na śródskórne wstrzyknięcia roztworu gentamycyny (Tabela II). Niemniej jednak te zastrzyki były bardzo zlokalizowane, z dyfuzją leku prawdopodobnie mniejszą niż cal od pojedynczego miejsca wstrzyknięcia. Niedawne dowody wykazały, że rolka z mikroigłami MR2 może z łatwością dostarczać lidokainę do dolnego naskórka i górnej brodawkowatej skóry właściwej na dużym obszarze skóry z dobrą skutecznością, bezpieczeństwem i doskonałą tolerancją przez pacjenta.34 Może to być okazją do podania śródskórnego roztworu gentamycyny (40 mg/ml) na rozległe obszary skóry w prosty sposób, który można wykonać w warunkach ambulatoryjnych przy minimalnych problemach logistycznych i uniknięciu ogólnoustrojowej ekspozycji na lek. Korzyści obejmują możliwość dostarczania w sposób "pulsacyjny" znacznych poziomów gentamycyny do brodawkowatej skóry właściwej na rozległych obszarach skóry przy minimalnym dyskomforcie i minimalnej ogólnoustrojowej ekspozycji na gentamycynę. Unikanie narażenia ogólnoustrojowego byłoby cenne dla pacjentów z RDEB, którzy mają ototoksyczność lub upośledzenie czynności nerek, mają słaby dostęp żylny lub nie tolerują infuzji dożylnych.

Pacjenci i interwencje: Do tego badania typu „proof-of-principle” włączymy dwóch nowych pacjentów z RDEB (dorosłych lub dzieci) przedstawionych w Tabeli III. Miejscami do testów skórnych będą obszary o powierzchni co najmniej 40 cm2, a my przetestujemy jedno miejsce na nieuszkodzonej, nieuszkodzonej skórze i jedno miejsce na skórze ze zmianami (pęcherze lub nadżerki). Obszary zostaną oczyszczone 4% Hibiclens, a następnie urządzenie MR2 Microneedle Roller przesunie się po obszarze w dwóch kierunkach pod kątem 90 stopni. To urządzenie indukuje drobne mikrouszkodzenia w skórze do głębokości warstwy brodawkowatej skóry właściwej. Sterylny roztwór gentamycyny (40 mg/ml) zostanie następnie obficie nałożony na obszar, który natychmiast zamknie się membraną poliuretanową (Opsite). Inne równej wielkości miejsce testowe nienaruszonej skóry zostanie przetestowane bez uprzedniej interwencji za pomocą wałka mikroigłowego. Ten sam roztwór gentamycyny zostanie nałożony na miejsce i natychmiast zamknięty Opsite. To określi, czy roztwór gentamycyny może przeniknąć przez nienaruszoną skórę.

Bezpieczeństwo i skuteczność: Zmierzymy stężenie gentamycyny w surowicy tych pacjentów 30 minut po podaniu mikroigieł, aby określić, czy istnieje jakakolwiek ekspozycja ogólnoustrojowa, gdy gentamycyna jest podawana w ten sposób. Skuteczność podawania gentamycyny zostanie oceniona identycznie jak w Celu nr 1 za pomocą analizy IF i immuno-EM w połączeniu z codziennym prowadzeniem przez pacjentów dziennika miejsc leczenia, cotygodniowymi zdjęciami miejsc testowych, cotygodniowymi wywiadami personelu z pacjentami oraz oceny lekarskie podczas wizyt pacjentów w 1, 3 i 6 miesiącu po podaniu gentamycyny. Potencjalna toksyczność nerkowa i ototoksyczność będą monitorowane za pomocą klirensu kreatyniny i audiometrii tonalnej w dniu 0 i podczas każdej wizyty kontrolnej.