Gentamicin für RDEB

Ziel 1. Bewertung der Sicherheit und Wirksamkeit von intravenösem Kurzzeit-Gentamicin für RDEB-Patienten.

Überblick und Begründung: Die Begründung für die kurzfristige systemische intravenöse Verabreichung von Gentamicin bei diesen Patienten ist in den obigen Abschnitten dargelegt, nämlich dass das Medikament mehrere Hautstellen gleichzeitig behandeln könnte, einschließlich der Speiseröhre. Dieser Ansatz hat sich bei anderen genetischen Erkrankungen wie CF und DMD22-25 als sicher und wirksam erwiesen. Unsere HYPOTHESE ist, dass intravenöses Gentamicin, wie topisches und intradermales Gentamicin, neue C7 und AFs an der DEJ des Patienten erzeugt, mehrere Hautstellen gleichzeitig verbessert, verbessert die klinische Erkrankung des Patienten und Verbesserung seiner Lebensqualität. Aufgrund der beiliegenden Schreiben von zwei erfahrenen Kinderärzten halten wir diese Therapie für sicher. Da C7 und AFs unglaublich stabil sind, nehmen wir weiter an, dass neu induzierte C7 und AFs viele Monate in der Haut des Patienten bestehen bleiben. Unter Verwendung von Gentamicin-Dosierungsschemata, die sich als sicher erwiesen haben, werden wir: 1) die prozentuale Zunahme der C7-Expression in der Haut der Patienten vor und nach der Behandlung bestimmen, 2) bestimmen, wie dauerhaft und nachhaltig das neue C7 und die AFs bei den Patienten sind Haut nach der Behandlung, 3) festzustellen, ob diese Behandlung bei dieser Patientenpopulation sicher ist, 4) festzustellen, ob diese Behandlung die Patienten klinisch verbessert und ihre Lebensqualität verbessert, und 5) Daten für eine multizentrische Phase-III-Studie mit einem größeren zu generieren Anzahl der Patienten.

Patienten/Intervention: Wir haben bereits 3 gut charakterisierte, erwachsene RDEB-Patienten mit Nonsense-Mutationen ausgewählt, die an dieser Studie teilnehmen möchten. Diese Patienten sprachen in unserer klinischen Studie positiv auf topisches und intradermales Gentamicin an (Tabelle II). Die Patienten erhalten intravenös Gentamicin (7,5 mg pro Kilogramm) in 100 ml 5 % Dextrose in Kochsalzlösung für 14 aufeinanderfolgende Tage, eine Dosis, die nachweislich keine Ototoxizität oder Neprhotoxizität verursacht28 und bei der Induktion von PTC-Durchlesen bei DMD-Patienten wirksam ist .22 Die ersten paar Infusionen werden im Infusionszentrum des Keck Hospital of USC durchgeführt. Am zweiten Tag messen wir die Gentamicin-Talspiegel (24 Stunden nach der Infusion) und die Gentamicin-Spitzenspiegel (30 Minuten nach der Infusion) und passen die Gentamicin-Dosen bei Bedarf so an, dass die Spitzenspiegel zwischen 20 und 40 μg/ml liegen der Talspiegel < 2 μg/ml. Wenn keine unerwünschten Nebenwirkungen auftreten, erhalten die Patienten ihre Infusionen dann zu Hause über einen kommerziellen Infusionsdienst.

Sicherheitsbewertung: Die Patienten werden am Tag 0 eingewilligt, aufgenommen und bewertet und dann an den Tagen 30, 90 und 180 nach der Behandlung bewertet. An Tag 0 erhalten die Patienten eine vollständige Anamnese, Überprüfung der Systeme (ROS), körperliche Untersuchung, Vitalfunktionen und Gewicht. Sie werden auch eine Ausgangsurinanalyse, ein komplettes Blutbild (CBC), Elektrolyte, Glukose, ein umfassendes metabolisches Panel (CMP) und eine berechnete Kreatinin-Clearance haben. Eine Reintonaudiometrie und eine berechnete Kreatinin-Clearance werden an den Tagen 0, 7, 14 und 30 nach der Behandlung durchgeführt. Abbruchkriterien sind ein Abfall von > 15 dB bei Reintonaudiometrie bei 2 aufeinanderfolgenden Frequenzen und eine Kreatinin-Clearance < 60 ml/min.28 Immer wenn bei einem Patienten ein neues Protein entsteht, besteht die Möglichkeit, dass das Immunsystem des Patienten Autoantikörper dagegen bildet. Dies trat in unserer klinischen Studie mit topischem und intradermalem Gentamicin nicht auf, aber es obliegt uns, dies erneut mit intravenösem Gentamicin zu bewerten und möglicherweise mehr autoantigenes Protein zu erzeugen. Unter Verwendung von indirekter Immunfluoreszenz und unserem Anti-C7-ELISA werden wir das Serum des Probanden bei jedem Besuch auf Anti-C7-Antikörper testen.

Wirksamkeit: A. Klinische Bewertungen: Am Baseline-Tag 0 und bei jedem Nachsorgebesuch (Tage 30, 90 und 180) füllen die Patienten ein Tool zur Bewertung der Lebensqualität, ein Pruritus-Score-Tool und eine validierte Epidermolysis bullosa-Krankheitsaktivität aus Index (EBDASI)29,30. Die Patienten führen ein tägliches Tagebuch mit einem Selbst-ROS-Fragebogen. Die Patienten werden wöchentlich von einem USC-Studienmitglied angerufen, das sich nach neuen Anzeichen, Symptomen oder ROS-Veränderungen seit Beginn der Studie erkundigt. Am Baseline-Tag 0 werden wir vier Teststellen mit einer Größe von mindestens 25 cm2 identifizieren, die nacheinander verfolgt werden. Zwei stammen aus Bereichen, die zu Studienbeginn Blasen oder Erosionen aufweisen, und die anderen beiden aus intakten Hautbereichen. Die beiden Teststellen mit aktiven Blasen und Erosionen werden mit einem Transparentblatt nachgezeichnet und die Bereiche der Läsionen auf einem Digitalisiertablett berechnet. Ebenso werden alle Teststandorte standardisierte Fotografien haben und die Läsionsbereiche werden durch computergestützte Morphometrie berechnet, wie zuvor veröffentlicht.29-31 Im Rahmen ihres täglichen Tagebuchs notieren die Patienten die Anzahl neuer Blasen und Erosionen, die an den Teststellen auftreten. Ein USC-Studienmitglied wird den Patienten jede Woche anrufen und sich nach den Teststellen erkundigen und den Patienten bitten, die prozentuale Fläche der Teststelle zu schätzen, die von Erosionen und Blasen verbraucht wird. Außerdem werden bei jedem Nachsorgebesuch drei Dermatologen die vier Teststellen beobachten und die Anzahl der Blasen und Erosionen an jeder Stelle zählen. Die intakten Bereiche der Teststelle werden bei jedem Folgebesuch anhand der folgenden 3-Punkte-Skala bewertet: 0 = keine Läsionen; +1 = alle aktiven Läsionen; +2 = aktive Läsionen, die über 50 % des Bereichs der Teststelle einnehmen. Es werden Durchzeichnungen zur Bewertung der Bereiche von Blasen oder offenen Erosionen durchgeführt, und es werden standardisierte Fotografien gepaart mit computergestützter Morphometrie zur Berechnung der Bereiche von Läsionen durchgeführt. B. Bewertungen der C7- und AF-Expression: Zu jedem Zeitpunkt nach der Behandlung werden 8-mm-Stanzbiopsien von den vier Teststellen in drei Teile geteilt für (i) H&E-Histologie und Quantifizierung der epidermal-dermalen Haftung, (ii) die Expression von C7 am DEJ relativ zu der von normaler menschlicher Haut unter Verwendung von Anti-C7-Antikörpern gegen die NC1- und NC2-Domänen von C7 und NIH J Image Software. Ein wichtiger "Meilenstein" der Studie wird die Expression von NC2 sein, da dies eindeutig die Wiederherstellung von C7 in voller Länge und (III) die Bewertung neu erzeugter AFs durch Immun-EM und AF-Zählung durch computergestützte Morphometrie anzeigen würde. Durch die Durchführung dieser Bewertungen bis zu 6 Monaten wird bestimmt, wie langlebig die neu erstellten C7 und AFs sind. In unserer oben beschriebenen jüngsten klinischen Studie war es überraschend, dass Gentamicin-induziertes C7 3 Monate nach der Behandlung auf einem ähnlichen Niveau blieb wie 1 Monat bei Patient Nr. 3 (siehe Abbildung 1 und Tabelle II).

Ziel 2: Bewertung der Sicherheit und Wirksamkeit von höher dosiertem topischem Gentamicin für RDEB-Patienten.

Überblick und Begründung: In unserer zuvor skizzierten klinischen Gentamicin-Studie gab es signifikante Unterschiede in der Produktion von neuem C7 und AFs, wie in Tabelle II gezeigt. Die Patienten Nr. 2 und Nr. 5 stellten C7 als Reaktion auf Gentamicin nur auf 20 % der normalen Haut wieder her. Wir verwendeten nur eine Konzentration von Gentamicin, 0,1 % Salbe, und unsere In-vitro-Studien mit RDEB-Fibroblasten von diesen beiden Patienten zeigten, dass die C7-Antwort auf Gentamicin dosisabhängig war.26 Bei diesen Patienten könnte es zu einer suboptimalen Dosierung oder einem suboptimalen Zugang des Gentamicins zu den dermalen Fibroblasten und basalen Keratinozyten des Patienten gekommen sein. Zu diesem Zweck werden wir 0,5 % Gentamicin-Salbe anstelle von 0,1 % verwenden und feststellen, ob die C7-Reaktion bei diesen beiden Patienten robuster ist. Basierend auf unseren ermutigenden Daten, die in Abbildung 2 gezeigt werden, werden wir auch intakte Haut behandeln und feststellen, ob eine höhere Gentamicin-Dosis prophylaktisch die Bildung offener Hautblasen und Erosionen verhindern kann.

Patienten/Intervention: Wir werden zwei RDEB-Kinder untersuchen, die in unserer vorherigen Studie für diese Studie getestet wurden. Darüber hinaus haben wir auch 2 weitere Kinder und 2 weitere erwachsene Patienten, die uns kontaktiert haben und an dieser Studie teilnehmen möchten (Tabelle III). Zwei dieser Patienten haben die gleichen Mutationen (R578X und R2814) wie unsere aktuellen Patienten. Wir werden insgesamt vier Teststellen auswählen (zwei mit offenen Wunden von mindestens 3 cm x 3 cm und zwei Bereiche mit intakter Haut in der Nähe der Teststellen mit Blasen oder Erosionen) und 0,5 % Gentamicin-Salbe zweimal täglich unter Okklusion auftragen Verband nach Wahl des Patienten für zwei Wochen. Diese Dosis wurde in Kombination mit 15 % Paromomycin bei ulzerativen kutanen Leishmaniose-Läsionen einmal täglich für 20 Tage in zwei Publikationen verwendet, ohne dass eine Nieren- oder Ototoxizität festgestellt wurde.32,33 Sicherheit und Wirksamkeit: Wir werden bei diesen Patienten im Wesentlichen die in Ziel Nr. 1 beschriebenen Sicherheits- und Wirksamkeitsparameter in den Monaten 1, 3 und 6 nach der topischen Anwendung bewerten. Mögliche Nierentoxizität und Ototoxizität werden durch Kreatinin-Clearance und Reintonaudiometrie am Tag 0 und bei jedem Nachsorgetermin überwacht.

Ziel 3: Bewertung der Sicherheit und Wirksamkeit der intradermalen Verabreichung von Gentamicin mit einem MR2-Mikronadelroller.

Überblick und Begründung: In unserer oben beschriebenen aktuellen klinischen Studie gab es bei mehreren Patienten ausgezeichnete C7-Antworten auf intradermale Injektionen von Gentamicin-Lösung (Tabelle II). Nichtsdestotrotz waren diese Injektionen sehr lokalisiert, wobei die Diffusion des Medikaments wahrscheinlich weniger als 2,5 cm von der einzelnen Injektionsstelle entfernt war. Jüngste Erkenntnisse haben gezeigt, dass ein MR2-Mikronadel-Roller Lidocain problemlos in die untere Epidermis und die obere papilläre Dermis über einen großen Hautbereich mit guter Wirksamkeit, Sicherheit und ausgezeichneter Patientenverträglichkeit abgeben kann.34 Dies kann eine Gelegenheit sein, intradermale Gentamicin-Lösung (40 mg/ml) auf einfache Weise auf weite Hautbereiche zu verabreichen, was in einer ambulanten Praxis mit minimalen logistischen Problemen und der Vermeidung einer systemischen Exposition gegenüber dem Arzneimittel erfolgen kann. Zu den Vorteilen gehört die Möglichkeit, signifikante Mengen an Gentamicin in "Impuls"-Weise an die papilläre Dermis über weite Bereiche der Haut mit minimalem Unbehagen und minimaler systemischer Exposition von Gentamicin abzugeben. Die Vermeidung einer systemischen Exposition wäre wertvoll für RDEB-Patienten mit Ototoxizität oder eingeschränkter Nierenfunktion, schlechtem Venenzugang oder Unverträglichkeit intravenöser Infusionen.

Patienten und Interventionen: Wir werden zwei neue RDEB-Patienten (entweder Erwachsene oder Kinder), die in Tabelle III aufgeführt sind, in diese „Proof-of-Principle“-Studie aufnehmen. Hautteststellen sind Bereiche mit einer Größe von mindestens 40 cm2, und wir testen eine Stelle mit intakter unverwundeter Haut und eine Hautstelle mit Läsionen (Blasen oder Erosionen). Die Bereiche werden mit 4 % Hibiclens gereinigt und dann das MR2 Microneedle Roller Device in zwei Richtungen im 90-Grad-Winkel über den Bereich geführt. Dieses Gerät induziert winzige Mikrowunden in der Haut bis in die Tiefe der papillären Dermis. Sterile Gentamicin-Lösung (40 mg/ml) wird dann großzügig auf die Fläche aufgetragen und die Fläche sofort mit einer Polyurethanmembran (Opsite) verschlossen. Eine weitere gleich große Teststelle mit intakter Haut wird ohne vorheriges Eingreifen mit dem Microneedle Roller getestet. Dieselbe Gentamicin-Lösung wird auf die Stelle aufgetragen und sofort mit Opsite verschlossen. Dadurch wird bestimmt, ob die Gentamicin-Lösung intakte Haut durchdringen kann.

Sicherheit und Wirksamkeit: Wir werden Gentamicin im Serum dieser Patienten 30 Minuten nach der Mikronadelabgabe messen, um festzustellen, ob es zu einer systemischen Exposition kommt, wenn Gentamicin auf diese Weise verabreicht wird. Die Wirksamkeit der Gentamicin-Verabreichung wird auf die gleiche Weise wie in Ziel Nr. 1 durch IF- und Immun-EM-Analyse in Verbindung mit den Patienten bewertet, die ein tägliches Tagebuch der Behandlungsstellen, wöchentliche Fotos der Teststellen, wöchentliche Personalbefragungen der Patienten führen und ärztliche Beurteilungen bei Patientenbesuchen in den Monaten 1, 3 und 6 nach Verabreichung von Gentamicin. Mögliche Nierentoxizität und Ototoxizität werden durch Kreatinin-Clearance und Reintonaudiometrie am Tag 0 und bei jedem Folgebesuch überwacht.