Terapia ad alto flusso per il trattamento della respirazione di Cheyne-Stokes nell'insufficienza cardiaca cronica (FLOAT-CS)

Nei pazienti con insufficienza cardiaca cronica (CHF) i disturbi respiratori del sonno comprendono principalmente due entità diverse: l'apnea ostruttiva del sonno (OSA) e l'apnea centrale del sonno con respirazione di Cheyne-Stokes (CSA). Essendo una malattia rara nella popolazione generale, il CSA si riscontra con una prevalenza fino al 40% nei pazienti con CHF.1 Questo aumento della prevalenza è istigato da sovrapposizioni fisiopatologiche. La CSA è accelerata dall'iperventilazione e da una soglia apneica indotta da ipocapnia altamente sensibile, per cui l'apnea viene quindi avviata da piccole riduzioni transitorie della pressione parziale di anidride carbonica (pCO2). I meccanismi sottostanti non sono ancora del tutto chiari. Nonostante lo squilibrio neuroumorale come le cascate chemoreflex alterate (miglioramento del "guadagno del loop" e del "guadagno del controller") e il ritardo circolatorio, si ritiene che la congestione polmonare svolga un ruolo nell'evoluzione del CSA. Causato da una ridotta gittata cardiaca e/o da un alterato pattern di riempimento del ventricolo sinistro, un aumento della pressione di incuneamento capillare polmonare (PCWP) con conseguente edema polmonare interstiziale è strettamente correlato all'insorgenza di CSA. Inoltre, è stato riscontrato che l'aumento acuto della congestione polmonare dovuto allo spostamento notturno del fluido rostrale nei polmoni riduce la pCO2 durante il sonno e predispone al CSA. Inoltre, la diminuzione della tensione di ossigeno nel sangue stimola la scarica dei chemocettori periferici e dà origine al pattern di iperventilazione del CSA. Al contrario, l'iperventilazione aumenta la propensione alle apnee centrali riducendo la riserva di CO2. Sottolineando l'importanza della stimolazione ipossiemica dei chemocettori nello sviluppo del CSA, studi precedenti lo hanno esemplificato come un elemento chiave fisiopatologico nei pazienti con ipertensione dell'arteria polmonare, dove l'ipocapnia, la respirazione periodica e il CSA sono altamente prevalenti nonostante i normali valori di pressione capillare. Anche nei pazienti con scompenso cardiaco questo sembra essere importante: diversi studi interventistici hanno mostrato una soppressione almeno parziale della CSR utilizzando l'ossigenoterapia.

La terapia ad alto flusso è una tecnica che fornisce una gamma di flussi di aria riscaldata e umidificata ai pazienti che necessitano di supporto respiratorio, erogati attraverso la gamma di cannule nasali La terapia di ventilazione ad alto flusso con una miscela aria/ossigeno a una velocità di 20-50 L/min tramite una cannula nasale è in grado di fornire flussi di ossigeno adeguati per evitare completamente le ipossiemia. Un aumento della saturazione di ossigeno è associato a una ridotta chemiosensibilità del glomo carotico. Ciò può ulteriormente contribuire a migliorare la gravità della respirazione di Cheyne-Stokes. Precedenti studi potrebbero raggiungere una riduzione del 50% dell'AHI con l'uso di 2 L/min di ossigeno.

Allo stesso tempo, la terapia di ventilazione ad alto flusso può attenuare la resistenza inspiratoria fornendo potenzialmente una pressione di distensione positiva per il reclutamento polmonare senza fornire un'eccessiva pressione intratoracica (solo 3-6 cm H2O, secondo il produttore).

Ma d'altra parte si è scoperto che lo stato iperossimico ha anche alcune conseguenze sfavorevoli come un aumento delle dimensioni dell'infarto dopo l'infarto del miocardio e dovrebbe quindi essere evitato.

Lo studio FLOAT-CS è uno studio proof-of-concept che indaga la terapia di ventilazione notturna ad alto flusso con ossigeno (ossigeno-HFT) come nuovo approccio terapeutico per i pazienti con HFrEF con CSA mediante l'attenuazione del carico ipossiemico.

La terapia di ventilazione ad alto flusso tramite una cannula nasale con 20-50 L/min di una miscela di aria ambiente e ossigeno viene titolata per raggiungere un flusso di ossigeno target che porta alla normossiemia definita come saturazione di ossigeno transcutanea (SpO2) tra il 91% e il 98 %. Ciò dovrebbe evitare completamente l'ipossiemia senza fornire un'eccessiva pressione intratoracica. Per il massimo comfort possibile dei pazienti viene utilizzato un umidificatore e la miscela di aria e ossigeno viene riscaldata fino a 37°C.

Inoltre, lo studio FLOAT-CS indaga gli effetti emodinamici dell'ossigeno-HFT rispetto al placebo.

Pertanto, i pazienti che partecipano allo studio vengono randomizzati in modo 1:1 alla terapia con ossigeno-HFT rispettivamente durante la prima o la seconda notte di studio. Durante l'altra notte vengono trattati con placebo.

Poiché l'obiettivo principale di questa indagine è il trattamento dei pazienti con CSA, i pazienti saranno sottoposti a polisonnografia intraospedaliera completamente assistita per valutare i parametri relativi al sonno e agli eventi cardiorespiratori durante il sonno. Tutti i soggetti ricevono un accesso arterioso dell'Arteria radialis che rimane durante tutta la loro partecipazione allo studio. Ciò consente un monitoraggio emodinamico invasivo continuo e frequenti analisi dei gas arteriosi garantendo così la massima sicurezza del paziente e registrazioni precise e dettagliate.