Bupivacaina liposomiale dopo riparazione artroscopica della cuffia dei rotatori

La riparazione artroscopica della cuffia dei rotatori è tra gli interventi chirurgici ortopedici più dolorosi (1-3). Centinaia di migliaia di queste procedure vengono eseguite negli Stati Uniti ogni anno. Molti prevedono l'uso di un blocco nervoso del plesso brachiale, che serve a controllare il dolore per 12-14 ore. Tuttavia, quando il blocco svanisce, molti pazienti rimangono con forti dolori. (4-5) Questo dolore intenso deve quindi essere gestito a casa con oppioidi per via orale, che hanno numerosi effetti collaterali indesiderati e possono portare a dipendenza cronica da oppioidi. Pertanto, qualsiasi terapia che possa ridurre il carico di dolore su questi pazienti e quindi ridurre l'uso di oppioidi e gli effetti collaterali sarebbe vantaggiosa.

Recentemente, una forma di bupivacaina a lunga durata d'azione, preparata in liposomi, è stata approvata per l'uso mediante iniezione in campo chirurgico, ma non per il blocco dei nervi periferici (6). Il farmaco è stato utilizzato per migliorare il dolore postoperatorio dopo artroplastica totale del ginocchio e artroplastica totale dell'anca quando iniettato nei tessuti peri-articolari dall'ortopedico (7-12), così come in altri interventi chirurgici, sia ortopedici che non ortopedici.(13 -16) Sfortunatamente, gli studi preliminari sull'utilizzo della bupivacaina liposomiale come iniettato nei blocchi nervosi periferici sono stati deludenti, in gran parte perché il rilascio graduale del farmaco non ha consentito l'instaurazione di un efficace blocco nervoso; sembra essere più efficace nel ruolo di analgesico rispetto a quello di anestetico (17).

Oltre alle procedure ortopediche degli arti inferiori, è stato anche dimostrato che la bupivacaina liposomiale riduce il dolore dopo l'artroplastica della spalla (sostituzione dell'articolazione), una procedura della spalla altrettanto dolorosa. La bupivacaina liposomiale è approvata dalla FDA per la somministrazione nei siti chirurgici per produrre analgesia postoperatoria e mitigare il dolore, ma non è stata ancora valutata come intervento per fornire analgesia per la chirurgia della cuffia dei rotatori, sebbene i meccanismi del dolore per queste due procedure, inclusa la violazione della capsula articolare e l'intervento osseo sono probabilmente simili.

In questo studio prospettico, comparativo, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, proponiamo di fornire una terapia standard per entrambi i gruppi di pazienti, consistente in un blocco interscalenico con 16 ml di bupivacaina standard allo 0,5%, nonché l'infusione di propofol per fornire l'anestesia generale in la sala operatoria e basse dosi di ketamina per l'analgesia. Inoltre, metà dei pazienti riceverà un'iniezione di 266 mg di bupivacaina liposomiale (dosaggio approvato dalla FDA) nello spazio subacromiale e nei tessuti periarticolari alla fine dell'intervento chirurgico. L'altra metà dei pazienti riceverà un'iniezione di una soluzione inerte di volume comparabile nei tessuti periarticolari al termine dell'intervento chirurgico (gruppo di controllo).

La misura dell'esito primario è il punteggio del dolore al momento della risoluzione del blocco, come notato dai pazienti quando chiamati a 24 ore dopo l'intervento chirurgico. Gli esiti secondari includono il punteggio massimo del dolore nei giorni 1, 2 e 3 postoperatori, l'equivalente totale di morfina da oppioidi orali dopo 3 giorni e la comparsa dei tipici effetti collaterali degli oppioidi (nausea, vomito, sonnolenza). Oltre alla telefonata di follow-up il primo giorno postoperatorio, i pazienti terranno un diario del dolore, documentando i punteggi del dolore e l'uso di oppioidi per le prime 72 ore, che sarà raccolto dal chirurgo nel suo studio alla prima visita postoperatoria. Verranno registrati anche eventuali eventi avversi correlati al blocco dei nervi o all'effetto prolungato della bupivacaina.

Prevediamo di arruolare 25 pazienti in ciascun gruppo (per un totale di 50). La dimensione del campione si basa sul presupposto a priori che la bupivacaina liposomiale risulterà in una riduzione dei punteggi del dolore di almeno 2 unità sulla scala NRS al momento della risoluzione del blocco nervoso. I criteri di inclusione includono pazienti adulti, sottoposti a riparazione della cuffia dei rotatori come pazienti ambulatoriali presso la nostra struttura, categoria di stato fisico ASA da 1 a 3. I criteri di esclusione includono l'impossibilità di ricevere farmaci anestetici locali per qualsiasi motivo, controindicazioni al blocco dei nervi periferici (coagulopatia, rifiuto del paziente, infezione locale e lesioni o disfunzioni nervose preesistenti nel braccio operatorio), dipendenza cronica da oppiacei, gravidanza e fascia di età pediatrica. Questo studio coinvolgerà anestesiologia, ortopedia, terapia fisica, gestione del dolore e il centro per l'istituto di scienze traslazionali presso l'Università di Pittsburgh.

Riferimenti:

1. Kim CW, Kim JH, Kim DG. I fattori che influenzano il pattern del dolore dopo la riparazione artroscopica della cuffia dei rotatori. Chirurgia ortopedica Clin. 2014;6:392-400.
2. Uquillas CA, Capogna BM, Rossy WH, Mahure SA, Rokito AS. Controllo del dolore postoperatorio dopo riparazione artrosopica della cuffia dei rotatori. Revisione JSES 2016.25(7): 1204-13.
3. Shin SJ, Do NH, Lee J, Ko YW. Efficacia di un'iniezione subacromiale di corticosteroidi per il dolore persistente dopo la riparazione artroscopica della cuffia dei rotatori. Am J Sports Med 2016. 44(9):2231-6.
4. Abdallah FW, Halpern SH, Aoyama K, Brull R. I veri vantaggi del blocco interscalenico a colpo singolo si alzeranno per favore? Una revisione sistematica e meta-analisi. Anestes Analg. 2015. 120(5):1114-29.
5. Mifune Y, Inui A, Nagura I, Sakata R, Muto T, Harada Y, TAkase F, Kurosaka M, Kokubu T. Applicazione del dispositivo di analisi quantitativa del dolore per la valutazione del dolore postoperatorio dopo la riparazione artroscopica della cuffia dei rotatori. Aperto ortopedico J. 2015.9:89-93.
6. Ilfeld BM. Bupivacaina liposomica nei blocchi nervosi periferici e iniezioni epidurali per gestire il dolore postoperatorio. Exp Opin Pharm. 2013. 14(17):2421-31.
7. Iorio R. Il ruolo della bupivacaina liposomiale nelle cure a base di vale. Sono J Ortho. 2016. 45(7):S13-S17.
8. Sporer SM, Rogers T. Gestione del dolore postoperatorio dopo l'artroplastica totale del ginocchio primaria: il valore della bupivacaina liposomiale. J Artroplastica. 2016. 31(11):2603-2607.
9. Chugtai M, Cherian JJ, Mistry JB, Elmallah RD, Bennett A, Mont MA. La sospensione liposomiale di bpuivicaina può ridurre la durata della degenza e migliorare lo stato di dimissione dei pazienti sottoposti ad artroplastica totale del ginocchio. J Chirurgia del ginocchio 2016. 29(5):e3
10. Yu SW, Szulc AL, Walton SL, Davidovitch RI, Bosco JA, Iorio R. Bupivacaina liposomiale in aggiunta al controllo del dolore postoperatorio nell'artroplastica totale dell'anca. J Artroplastica. 2016. 31(7):1510-5.
11. Cien AJ, Penny PC, Horn BJ, Popovich JM, Taunt CJ. Confronto tra bupivicane liposomiale e blocco del nervo femorale in pazienti sottoposti ad artroplastica totale primaria del ginocchio. J Surg Orthop Adv. 2015. 24(4):225-9.
12. Barrington JW, Olugbode O, Lovald S, Ong K, Watson H, Emerson RJ. Bupivacaina liposomiale: uno studio comparativo di oltre 1000 casi totali di artroplastica articolare. Ortopedico Clin Na. 2015. 46(4):469-77.
13. Robbins J. Verde CL. Parech SG. Bupivacaina liposomiale nella chirurgia dell'avampiede. Piede Caviglia Int. 2015. 36(5):503-7.
14. Eh J, Parekh SG. Bupivacaina liposomiale nella chirurgia dell'alluce valgo: un'aggiunta multimodale alla gestione del dolore. J Surg Orthop Adv.2014. 23(4):198-202.
15. Hutchins JL, Kesha R, Blanco F, Dunn T, Hochhalter R. Blocchi del piano addominale trasverso sottocostale guidati da ultrasuoni con bupivacaina liposomiale rispetto a bupivacaina non liposomiale per il controllo del dolore postoperatorio dopo nefrectomia da donatore laparoscopica assistita a mano: un potenziale osservatore randomizzato in cieco studio. Anestesia. 2016. 71(7):930-7.
16. Miranda SG, Liu Y, Morrison SD, Sood RF, Gallagher T, Gougoutas AJ, Colohan SM, Loui O, Mathes DW, Neligan PC, Said HK. Risultati economici sanitari migliorati dopo la somministrazione di bupivacaina liposomiale nella ricostruzione mammaria di prima fase. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2016. 69(10):1456-7.
17. Ilfeld BM, Malhotra N <Furnish TJ, Donohue MC, Madison SJ. Bupivacaina liposomiale come blocco del nervo periferico a singola iniezione: uno studio dose-risposta. Anesth Analg.2013. 117(5):1248-56.