Addome chiuso o aperto per la gestione della sepsi addominale

La sepsi intra-addominale complicata grave (SCIAS) è una sfida mondiale, con alti tassi di mortalità e un'incidenza sempre crescente. La maggior parte dei casi è soggetta a peritonite secondaria in cui vi è un'interruzione fisica dell'integrità del tratto gastrointestinale (GI) che porta alla contaminazione della cavità peritoneale. In definitiva, il conseguente danno d'organo provoca la generazione di biomediatori auto-amplificanti e l'infiammazione sistemica. I tassi di mortalità vanno dal 10% a oltre il 40% in presenza di shock. I principi chiave del trattamento della SIAS sono la somministrazione precoce di antibiotici e il primo intervento operativo possibile per fornire il controllo alla fonte delle perforazioni/interruzioni gastrointestinali. Un'ulteriore potenziale opzione terapeutica potrebbe essere quella di utilizzare la gestione dell'addome aperto (OA) con terapia a pressione peritoneale negativa attiva (ANPPT) per rimuovere l'ascite infiammatoria intraperitoneale e migliorare il danno sistemico da SCIAS. Dati recenti di uno studio controllato randomizzato che includeva peritonite grave o pazienti traumatizzati, hanno mostrato che la mortalità a 30 giorni differiva tra i sistemi ad addome aperto commerciali e la tecnica non commerciale, che ha favorito il dispositivo commerciale più efficace. Sebbene attualmente esista una logica biologica per un tale intervento da modelli animali e un utilizzo clinico non standardizzato, la gestione dell'addome aperto con ANPPT rimane una nuova terapia con molto equilibrio clinico. Pertanto, lo studio Closed Or Open after Laparotomy (COOL) costituirà uno studio prospettico randomizzato controllato per affrontare questo problema.

Esiste una relazione complessa tra pressione, ischemia e infiammazione all'interno della cavità peritoneale. Indipendentemente l'intestino danneggiato sembra agire come una fonte continua di infiammazione che propaga la sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS) e potenzia la sindrome da disfunzione multiorgano (MODS). Sebbene estremamente complicata, l'ischemia viscerale genera ulteriori mediatori immunologici multipli con le citochine pro-infiammatorie tumor necrosis factor-alfa (TNF-α) e l'interleuchina 6 (IL-6), nonché citochine inibitorie come l'interleuchina 10 (IL-10 ). Le complicanze post-operatorie si associano a livelli crescenti di IL-6 sistemica e TNF-α peritoneale. Jansson e colleghi ritengono che le citochine peritoneali nell'uomo rispondano in modo più esteso rispetto alle citochine sistemiche e che un normale decorso postoperatorio sia caratterizzato da livelli decrescenti di citochine peritoneali sulla base di studi di chirurgia sia elettiva che di emergenza. Nel complesso, la risposta delle citochine peritoneali è molto più elevata della risposta sistemica nella peritonite.

La terapia ANPPT può essere una soluzione più diretta e mirata a questo complicato problema e sarà complementare agli altri vantaggi della gestione dell'addome aperto nei pazienti più malati. Se è possibile ottenere migliori decorsi post-operatori attraverso questo approccio relativamente semplice di rimozione attiva delle citochine peritoneali nell'uomo è quindi un obiettivo secondario di questo studio.

Un altro potenziale beneficio dell'ANPPT dopo una grave infezione può essere la conseguente decompressione del compartimento addominale e la prevenzione anche di modesti gradi di ipertensione intra-addominale (IAH). I pazienti con infezioni intra-addominali sono a rischio di pressione intra-addominale elevata (IAP) sia come risultato della malattia intra-peritoneale primaria, sia perché la rianimazione con grandi fluidi spesso richiedeva il mantenimento della perfusione d'organo. Studi recenti hanno dimostrato un'elevata prevalenza di IAH in seguito a rianimazione aggressiva di pazienti settici. L'ipertensione intra-addominale è presente nell'80% dei pazienti settici in terapia intensiva medica e chirurgica. Reintam ha anche riferito che i pazienti settici con IAH avevano un tasso di mortalità del 50% rispetto al 19% senza IAH, rendendo l'IAH un marcatore significativo per un aumento del rischio di morte. All'interno del nostro istituto, i tassi di IAH erano superiori all'87% dei pazienti settici in terapia intensiva e un ulteriore 61% di questi pazienti presentava IAH grave a livelli commisurati alla sindrome del compartimento addominale (ACS). Sebbene la traduzione diretta all'uomo sia incerta, è stato riscontrato che anche gradi modesti di IAH (spesso clinicamente ignorati) hanno effetti profondi sulla propagazione dell'insufficienza multiorgano negli animali con ischemia/infezioni intraperitoneali.

L'intervento dello studio comprenderà la decisione randomizzata di A) chiudere principalmente la fascia dopo laparotomia per SCIAS (CHIUSO); oppure B) lasciare la fascia aperta dopo la laparotomia per SCIAS e applicare un dispositivo di chiusura addominale temporanea (TAC) ANPPT (OPEN).

I pazienti saranno randomizzati intraoperatoriamente una volta determinato che è presente un'infezione intra-addominale COMPLICATA e GRAVE (SCIAS). SEVERE sarà definito e indicato dalla presenza di qualsiasi disfunzione d'organo esemplificata da shock settico OPPURE un punteggio di predisposizione-infezione-risposta-disfunzione d'organo > 3 o un punteggio World-Society-of-Emergency-Surgery-Sepsis-Severity > 8, e COMPLICATO con la presenza di versamento purulento, feculento o enterico su almeno 2 quadranti intraperitoneali.