Lukket eller åben mave til behandling af abdominal sepsis

Svær kompliceret intraabdominal sepsis (SCIAS) er en verdensomspændende udfordring med høje dødelighedsrater og stadigt stigende forekomst. De fleste tilfælde er udsat for sekundær peritonitis, hvor der er en fysisk forstyrrelse af integriteten af ​​mave-tarmkanalen, hvilket fører til kontaminering af bughulen. I sidste ende resulterer den resulterende organskade i auto-amplifierende biomediatorgenerering og systemisk inflammation. Dødeligheden varierer fra 10 % til over 40 %, når der er stød. Nøgleprincipperne for behandling af SIAS er tidlig antibiotikaadministration og den tidligst mulige operative intervention for at give kildekontrol af GI-perforationer/-forstyrrelser. En yderligere potentiel terapeutisk mulighed kan være at bruge åben abdomen (OA) behandling med aktiv negativ peritoneal trykterapi (ANPPT) for at fjerne intraperitoneal inflammatorisk ascites og for at lindre den systemiske skade fra SCIAS. Nylige data fra et randomiseret kontrolleret forsøg med enten alvorlig peritonitis eller traumepatienter viste, at 30-dages dødelighed var forskellig mellem kommercielle åbne abdomensystemer og ikke-kommerciel teknik, som favoriserede den mere effektive kommercielle enhed. Selvom der er et biologisk rationale for en sådan intervention fra dyremodeller såvel som ikke-standardiseret klinisk udnyttelse i øjeblikket, forbliver den åbne abdomenbehandling med ANPPT en ny terapi med meget klinisk ligevægt. Derfor vil undersøgelsen lukket eller åben efter laparotomi (COOL) udgøre et prospektivt randomiseret kontrolleret forsøg for at løse dette problem.

Der er et komplekst forhold mellem tryk, iskæmi og inflammation i bughulen. Uafhængigt ser den beskadigede tarm ud til at fungere som en fortsat kilde til inflammationsformerende systemisk inflammatorisk responssyndrom (SIRS) og potentierende multiorgan dysfunktionssyndrom (MODS). Selvom det er ekstremt kompliceret, genererer visceral iskæmi yderligere multiple immunologiske mediatorer med de pro-inflammatoriske cytokiner tumornekrosefaktor-alfa (TNF-α) og interleukin 6 (IL-6) samt hæmmende cytokiner såsom interleukin 10 (IL-10). ). Postoperative komplikationer er forbundet med stigende niveauer af systemisk IL-6 og peritoneal TNF-α. Jansson og kolleger mener, at peritoneale cytokiner hos mennesker reagerer mere omfattende sammenlignet med systemiske cytokiner, og at et normalt postoperativt forløb er karakteriseret ved faldende niveauer af peritoneale cytokiner baseret på undersøgelser af både elektiv og akut kirurgi. Samlet set er det peritoneale cytokinrespons meget højere end det systemiske respons ved peritonitis.

ANPPT-terapi kan være en mere direkte og fokuseret løsning på dette komplicerede problem, og det vil være komplementært til de andre fordele ved åben mavebehandling hos de mest syge patienter. Hvorvidt forbedrede postoperative forløb kan opnås gennem denne relativt enkle tilgang til aktiv fjernelse af peritoneale cytokiner hos mennesker er derfor et sekundært formål med dette forsøg.

En anden potentiel fordel ved ANPPT efter alvorlig infektion kan være den medfølgende dekompression af det abdominale rum og forebyggelse af selv beskedne grader af intraabdominal hypertension (IAH). Patienter med intraabdominale infektioner er i risiko for forhøjet intraabdominalt tryk (IAP) både som følge af den primære intraperitoneale sygdom, og da stor væskegenoplivning ofte krævede opretholdelse af organperfusion. Nylige undersøgelser har vist en høj forekomst af IAH efter aggressiv genoplivning af septiske patienter. Intraabdominal hypertension er til stede hos så mange som 80 % af septiske medicinske og kirurgiske intensivafdelinger. Reintam rapporterede også, at septiske patienter med IAH havde en dødelighed på 50 % sammenlignet med 19 % uden IAH, hvilket gør IAH til en signifikant markør for en øget risiko for død. Inden for vores egen institution var antallet af IAH over 87 % af septiske ICU-patienter, og yderligere 61 % af disse patienter havde svær IAH på niveauer svarende til abdominalt kompartmentsyndrom (ACS). Selvom direkte oversættelse til mennesker er usikker, har selv beskedne grader af IAH (ofte klinisk ignoreret) vist sig at have dybtgående virkninger på udbredelse af multipel organsvigt hos dyr med iskæmi/intraperitoneale infektioner.

Studieinterventionen vil omfatte den randomiserede beslutning om enten A) primært at lukke fascien efter laparotomi for SCIAS (LUKKET); eller B) lad fascien være åben efter laparotomi for SCIAS og påfør en ANPPT midlertidig abdominal lukning (TAC) enhed (ÅBEN).

Patienter vil blive randomiseret intraoperativt, når det er fastslået, at der er KOMPLICERET og SVERRE intra-abdominal infektion (SCIAS). SVERRE vil blive defineret og angivet ved tilstedeværelsen af ​​enhver organdysfunktion eksemplificeret ved septisk shock ELLER en prædisposition-infektion-respons-organdysfunktionsscore > 3 eller en World-Society-of-Emergency-Surgery-Sepsis-Severity-Score > 8, og KOMPLICERET med tilstedeværelsen af ​​purulent, fekulent eller enterisk spild over mindst 2 intraperitoneale kvadranter.