Uzavřené nebo otevřené břicho pro léčbu abdominální sepse

Těžká komplikovaná intraabdominální sepse (SCIAS) je celosvětovou výzvou s vysokou úmrtností a stále se zvyšující incidencí. Většina případů je vystavena sekundární peritonitidě, při které dochází k fyzickému narušení integrity gastrointestinálního (GI) traktu vedoucímu ke kontaminaci peritoneální dutiny. Výsledkem výsledného poškození orgánů je auto-amplifikující tvorba biomediátorů a systémový zánět. Úmrtnost se pohybuje od 10 % do více než 40 %, pokud je přítomen šok. Klíčovými principy léčby SIAS jsou včasné podání antibiotik a co nejčasnější operační intervence k zajištění zdroje kontroly perforací/poruch GI. Další potenciální terapeutickou možností může být využití léčby otevřeného břicha (OA) s aktivní negativní peritoneální tlakovou terapií (ANPPT) k odstranění intraperitoneálního zánětlivého ascitu a ke zmírnění systémového poškození způsobeného SCIAS. Nedávné údaje z randomizované kontrolované studie zahrnující buď pacienty s těžkou peritonitidou nebo traumatem ukázaly, že 30denní mortalita se lišila mezi komerčními otevřenými břišními systémy a nekomerčními technikami, což upřednostňovalo účinnější komerční zařízení. Ačkoli v současné době existuje biologické zdůvodnění takového zásahu na zvířecích modelech i nestandardizované klinické využití, léčba otevřeného břicha pomocí ANPPT zůstává novou terapií s velkou klinickou vyrovnaností. Studie Closed Or Open after Laparotomy (COOL) tedy bude představovat prospektivní randomizovanou kontrolovanou studii k řešení tohoto problému.

Existuje komplexní vztah mezi tlakem, ischemií a zánětem v peritoneální dutině. Nezávisle se zdá, že poškozené střevo působí jako trvalý zdroj zánětu propagujícího syndrom systémové zánětlivé reakce (SIRS) a potencující syndrom multiorgánové dysfunkce (MODS). I když je viscerální ischemie extrémně komplikovaná, dále generuje mnohočetné imunologické mediátory s prozánětlivými cytokiny tumor nekrotizující faktor-alfa (TNF-α) a interleukinem 6 (IL-6), jakož i inhibičními cytokiny, jako je interleukin 10 (IL-10). ). Pooperační komplikace jsou spojeny se zvyšujícími se hladinami systémového IL-6 a peritoneálního TNF-α. Jansson a kolegové se domnívají, že peritoneální cytokiny u lidí reagují extenzivněji ve srovnání se systémovými cytokiny a že normální pooperační průběh je charakterizován klesajícími hladinami peritoneálních cytokinů na základě studií jak elektivní, tak urgentní chirurgie. Celkově je peritoneální cytokinová odpověď mnohem vyšší než systémová odpověď u peritonitidy.

Terapie ANPPT může být přímějším a cílenějším řešením tohoto komplikovaného problému, které bude doplňovat další výhody otevřené léčby břicha u nejnemocnějších pacientů. Zda lze tímto relativně jednoduchým přístupem aktivního odstraňování peritoneálních cytokinů u lidí dosáhnout zlepšených pooperačních průběhů, je proto sekundárním cílem této studie.

Dalším potenciálním přínosem ANPPT po těžké infekci může být doprovodná dekomprese abdominálního kompartmentu a prevence i mírných stupňů intraabdominální hypertenze (IAH). Pacienti s nitrobřišními infekcemi jsou ohroženi zvýšeným nitrobřišním tlakem (IAP) jak v důsledku primárního intraperitoneálního onemocnění, tak i proto, že resuscitace velkých objemů tekutin často vyžaduje udržení orgánové perfuze. Nedávné studie prokázaly vysokou prevalenci IAH po agresivní resuscitaci septických pacientů. Nitrobřišní hypertenze je přítomna až u 80 % septických pacientů na lékařské a chirurgické JIP. Reintam také uvedl, že septičtí pacienti s IAH měli 50% úmrtnost ve srovnání s 19% bez IAH, což činí IAH významným ukazatelem zvýšeného rizika úmrtí. V naší vlastní instituci byla míra IAH více než 87 % pacientů se septickou JIP a dalších 61 % těchto pacientů mělo těžkou IAH na úrovních odpovídajících syndromu abdominálního kompartmentu (ACS). Ačkoli přímý přenos na člověka je nejistý, bylo zjištěno, že i mírné stupně IAH (často klinicky ignorované) mají hluboké účinky na šíření vícečetného orgánového selhání u zvířat s ischemií/intraperitoneální infekcí.

Intervence studie bude zahrnovat randomizované rozhodnutí buď A) primárně uzavřít fascii po laparotomii pro SCIAS (UZAVŘENO); nebo B) po laparotomii pro SCIAS nechte fascii otevřenou a aplikujte ANPPT zařízení pro dočasné uzavření břicha (TAC) (OPEN).

Pacienti budou randomizováni během operace, jakmile bude stanoveno, že je přítomna KOMPLIKOVANÁ a ZÁVAŽNÁ intraabdominální infekce (SCIAS). ZÁVAŽNÁ bude definována a označena přítomností jakékoli orgánové dysfunkce, například septickým šokem NEBO skóre predispozice-infekce-odpověď-orgánové dysfunkce > 3 nebo World-Society-of-Emergency-Surgery-Sepse-Severity-Score > 8, a KOMPLIKOVANÉ s přítomností hnisavého, fekulentního nebo střevního rozlití alespoň ve 2 intraperitoneálních kvadrantech.