HIV-1 latente, soppressione virale e speranza per la cura dell'HIV

Contesto: Sulla base del Kenya AIDS Indicator Survey del 2013, il 58% delle persone che vivono con l'HIV/AIDS (PLWHA) di età compresa tra 15 e 64 anni in Kenya era idoneo alla terapia antiretrovirale (ART), ma solo il 63% di loro era stato avviato. Precedenti studi hanno dimostrato che si prevede che dal 33% al 40% dei pazienti fallirà il trattamento nei primi 12 mesi di ART di seconda linea. In molti paesi a basso e medio reddito (LMIC) senza regimi di terza linea disponibili, l'ART di seconda linea è l'ultima opzione per i pazienti, quindi il fallimento ha un forte impatto sulla gestione dei pazienti. Uno studio nel programma ART nazionale keniota suggerisce che circa il 27% dei pazienti con fallimento di seconda linea necessita di un passaggio alla terapia di terza linea, con il 25% che dimostra il completo esaurimento dei regimi alternativi di prima e seconda linea. Sebbene siano in fase di sviluppo nuovi farmaci per il trattamento dell'HIV, le opzioni di trattamento dell'HIV nell'ambito dei programmi nazionali rimangono limitate. Pertanto, la durata del passaggio ai regimi di seconda linea così come la durata ai regimi di seconda linea è fondamentale per il successo a lungo termine della ART e, in ultima analisi, per la sopravvivenza del paziente. Fortunatamente, il fallimento virologico (VL) della ART di seconda linea non giustifica necessariamente il passaggio a un regime di terza linea, poiché gli inibitori della proteasi (PI) hanno un'elevata barriera genetica alle mutazioni di resistenza, in particolare tra i pazienti naïve alla PI. Poiché il fallimento della terapia antiretrovirale di seconda linea è più correlato all'aderenza subottimale che alla resistenza ai farmaci, la gestione dell'insufficienza VL in seconda linea comporta tipicamente una consulenza di aderenza intensificata con sostituzioni farmacologiche raccomandate in caso di mutazioni di resistenza documentate, gravi reazioni avverse al farmaco (ADR) o interazioni farmacologiche. Mentre i tassi di sostituzioni farmacologiche e la durata della ART di prima linea sono stati precedentemente descritti, ci sono pochissime informazioni sui modelli di sostituzioni farmacologiche per i pazienti in ART di seconda linea nei periodi specifici delle linee guida nazionali ART. Inoltre, si sa poco sull'impatto delle modifiche alle linee guida ART sulla durata della ART di seconda linea e sulla continuità delle cure.

Sebbene determinare la durata dell'ART sia fondamentale in termini di monitoraggio del successo e delle possibili mutazioni dell'ART, il risultato desiderato è l'eradicazione dell'HIV entro il 2030. Il concetto di eradicazione dell'HIV dai pazienti infetti ha quindi guadagnato molta attenzione negli ultimi anni. L'ART ha cambiato la dinamica dell'epidemia di HIV attraverso la soppressione dell'RNA dell'HIV-1 a livelli plasmatici non rilevabili. Come segno della serietà dei paesi nel raggiungere il 90-90-90, è importante tenere traccia dei risultati di successo in ogni fase del continuum di cura dell'HIV e, soprattutto, della soppressione virale. Sebbene la terapia antiretrovirale possa sopprimere l'infezione da HIV-1 a livelli non rilevabili di viremia plasmatica, il DNA dell'HIV si integra e persiste nelle cellule T CD4+ a riposo. L'infezione da HIV latente delle cellule T CD4+, stabilita durante le prime fasi dell'infezione, richiede l'ART per tutta la vita e il fallimento del trattamento può portare alla selezione di mutazioni di resistenza ai farmaci nel genoma virale, che possono essere archiviate nel serbatoio cellulare. La maggior parte del DNA dell'HIV in queste cellule è difettosa e non può causare infezione. Tuttavia, i genomi latenti dell'HIV-1 che codificano per il virus competente per la replicazione possono riaffiorare una volta interrotta la terapia antiretrovirale. Questo serbatoio latente con un virus competente per la replicazione ha una lunga emivita e si ritiene che sia il più grande ostacolo a una cura con la sola ART. Ciò giustifica l'espansione della ricerca che esamina la latenza dell'HIV nel contesto di una prolungata soppressione virale con un occhio allo sviluppo di un possibile regime di cura che potrebbe essere utilizzato su larga scala. Recentemente, gli approcci farmaceutici si sono concentrati sullo sviluppo di molecole in grado di riattivare l'HIV da cellule latentemente infette al fine di renderle suscettibili alla terapia antiretrovirale combinata (c-ART), agli effetti citopatici virali e alle risposte immunitarie dell'ospite. Ovviamente, esporre il virus latente e ucciderlo con l'ART si basa sul presupposto che il virus attivato sarà suscettibile all'ART assunto da una persona. Pertanto, è importante discernere se i provirus HIV riattivati ​​sono suscettibili al regime ART per il massimo beneficio per il paziente.

La stragrande maggioranza delle persone con infezione da HIV vive attualmente nell'Africa sub-sahariana, dove l'ART completamente soppressiva si sta espandendo rapidamente. A causa di questa espansione, si prevede che un gran numero di pazienti raggiunga la completa soppressione virale. È pertanto necessario quantificare e documentare la dimensione del serbatoio di HIV latente nei pazienti con soppressione virale in questa regione per un trattamento individualizzato. Ad oggi, non sono stati condotti studi sistematici per quantificare il serbatoio latente nei pazienti con infezione da HIV con soppressione virale in Africa. Rilevare la quantità di virus inducibile rimasta nel corpo umano dopo la terapia antiretrovirale rappresenta la sfida più grande per curare completamente l'HIV. La stratificazione dei pazienti con soppressione virale in base alla quantità di HIV latente, ai regimi ART e allo stato immunitario può informare i candidati idonei per le cure di riattivazione della latenza quando ne sarà disponibile una.

Ipotesi: i provirus archiviati nel serbatoio latente sono sostenuti nei pazienti aviremici e sono un impedimento alla cura dell'HIV.

Obiettivo generale: indagare l'impatto dell'HIV-1 latente inducibile e competente per la replicazione come ostacolo alla cura dell'HIV/AIDS.

Obiettivi:

• Documentare il cocktail di trattamento e determinare il tasso di rimbalzo virale nei pazienti aviremici; Come segno della serietà dei paesi nel raggiungere il 90-90-90, è importante tenere traccia dei risultati di successo in ogni fase del continuum di cura dell'HIV. Lo sperimentatore condurrà tre analisi sui pazienti: 1) Documentare il cocktail antivirale; 2) Durata della soppressione virale; 3) Monitorare le incidenze del rimbalzo virale. Ciò fornirà un quadro chiaro per l'utilizzo dei dati per massimizzare il collegamento, la conservazione e i risultati sulla salute. Aiuterà inoltre i paesi ad alto carico a utilizzare questi dati a livello subnazionale e di contea per migliorare il collegamento dei servizi e ridurre le lacune in ogni fase del continuum di cura dell'HIV.
• Esaminare e misurare la dimensione dei serbatoi latenti di HIV nei pazienti con soppressione virale; Una volta che un paziente raggiunge la soppressione virale con la terapia antiretrovirale, diventa molto importante dire quanto virus è ancora rimasto e se può replicarsi. Tali dati possono portare a una comprensione della patogenesi dell'HIV e ad adattare la terapia per migliorare la qualità della vita del paziente HIV e informare le strategie di eradicazione dell'HIV-1. Questi dati consentiranno di identificare i pazienti che saranno candidati idonei per il trattamento curativo quando ne sarà disponibile uno.
• Esplorare il livello di attivazione immunitaria nei pazienti con infezione da HIV con soppressione virale in correlazione con la dimensione del serbatoio; Oltre a ospitare l'HIV-1 in un serbatoio di lunga durata, gli individui in ART hanno livelli costantemente elevati di infiammazione e attivazione delle cellule T. L'infiammazione anormale e l'attivazione immunitaria possono contribuire alla persistenza dell'HIV-1 guidando la proliferazione e l'attivazione delle cellule infette da HIV-1 e attivando cellule non infette che possono supportare la replicazione virale di basso livello. Il ricercatore propone di valutare le dimensioni del serbatoio dell'HIV-1 in relazione all'infiammazione e all'attivazione delle cellule T nell'HIV-1 in pazienti aviremici in terapia per informare le strategie volte a ridurre i serbatoi dell'HIV-1, l'infiammazione e l'attivazione che persistono nonostante l'ART.

Popolazione in studio: lo studio utilizzerà pazienti con infezione da HIV-1 (da 18 a 70 anni) che frequentano strutture per la cura e il trattamento dell'HIV in tre contee di Meru, Kilifi e Mombasa. Verrà eseguita l'analisi delle cartelle cliniche per documentare il cocktail ART. L'HIV latente sarà determinato nei pazienti con soppressione virale, definita secondo le linee guida dell'OMS 2016, e seguito per 24 mesi per monitorare l'incidenza del rimbalzo virale. Una soglia di carica virale <1000 copie/mL definisce il successo del trattamento secondo le linee guida consolidate dell'OMS del 2016 sull'uso di farmaci antiretrovirali per il trattamento e la prevenzione dell'infezione da HIV. Pertanto, i soggetti con risultati del test della carica virale inferiori alla soglia saranno considerati come aventi carica virale soppressa e inclusi nello studio. Saranno inclusi nello studio anche soggetti con soppressione completa (con carica virale inferiore al limite di rilevamento).

Siti di studio: i partecipanti (222) saranno reclutati dal Tudor District Hospital di Mombasa, dal Malindi District Hospital di Kilifi, dal Maua Methodist Hospital e dal Meru Level Five Hospital nelle contee di Meru in Kenya. I siti sono stati selezionati in base ai volumi di individui con infezione da HIV registrati nei centri di cura completi per l'HIV che hanno assunto HAART per almeno gli ultimi 12 mesi e hanno mostrato la soppressione del virus in almeno uno dei precedenti risultati del test della carica virale.

Calcolo della dimensione del campione: gli ospedali saranno campionati intenzionalmente da ciascuna delle tre contee di Meru, Kilifi e Mombasa a causa dell'elevato carico di HIV in quelle contee. Utilizzando la prevalenza stimata dell'HIV riportata in ciascuna delle tre contee, la dimensione del campione sarà calcolata per ciascuna contea utilizzando la seguente formula di Armitage. Quindi, dimensione del campione per;

1. La contea di Mombasa sarà; 107 persone con infezione da HIV
2. La contea di Meru sarà; 43 individui con infezione da HIV
3. La contea di Kilifi sarà; 52 persone con infezione da HIV

Pertanto, per questo studio sarà richiesta una dimensione minima del campione di 202 individui con infezione da HIV. Tuttavia, per tenere conto di potenziali casi di mancata risposta, non conformità e casi persi al follow-up, verrà aggiunto il 10% della dimensione minima del campione per contea, quindi verranno utilizzati 222 individui con infezione da HIV in tutte e tre le contee.

Considerazione etica: prima dell'inizio dello studio, sarà richiesta l'approvazione del Centro per la ricerca microbiologica -KEMRI, del Comitato scientifico del centro (CSC) e dell'Unità di revisione scientifica ed etica del KEMRI (SERU). Una volta ottenuta l'approvazione da KEMRI, lo sperimentatore richiederà l'approvazione per lo studio da parte del rispettivo direttore dei servizi medici della contea in cui verrà condotto lo studio. Successivamente sarà richiesta l'approvazione dei siti (ospedali) prima dell'inizio dello studio. Il consenso informato sarà ottenuto dai partecipanti adulti. Il reclutamento sarà volontario ei volontari saranno incoraggiati a porre domande sui loro diritti. Ai partecipanti allo studio che, durante il corso dello studio, risultino in qualche modo incapaci, verrà richiesto nuovamente il consenso. I partecipanti non dovranno sostenere alcun costo a seguito della partecipazione allo studio e saranno liberi di ritirarsi dallo studio ogni volta che lo desiderano. A ciascun partecipante verrà assegnato un numero di identificazione codificato e utilizzato solo ai fini del tracciamento del campione. I documenti che collegano identificatori personali e risultati dei campioni verranno distrutti dopo lo studio. Tutte le informazioni saranno mantenute riservate.

RACCOLTA DEI DATI E METODI DI LABORATORIO: I dati sociodemografici dei partecipanti, il regime ART, la conta delle cellule CD4+, le infezioni opportunistiche, la stadiazione dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e l'aderenza riferita dal medico saranno raccolti retrospettivamente dalle cartelle dei pazienti. Tutti i partecipanti saranno sottoposti a quantificazione plasmatica di HIV-1 RNA e CD4 all'arruolamento e dopo ogni 6 mesi durante il follow-up. La carica virale al basale e la conta delle cellule CD4+ saranno le più vicine all'inizio del regime ART. Tutti i livelli di HIV-1 RNA ottenuti nell'ambito dello studio saranno messi immediatamente a disposizione del rispettivo medico. Lo sperimentatore valuterà ogni coppia di carica virale HIV-1 (VL) e conta CD4 eseguita per analizzare la durata della soppressione virale e il rischio di rimbalzo tra i pazienti con soppressione virologica. Il tempo di rimbalzo sarà calcolato utilizzando sequenze consecutive di osservazioni per i soggetti le cui prime due cariche virali saranno inferiori al limite inferiore di quantificazione e hanno avuto una misurazione della carica virale entro la durata dei giorni di follow-up.

Analisi statistiche: per calcolare la significatività durante il confronto di insiemi di dati, ove necessario, verrà utilizzato un test di rapporto accoppiato o un test t a due campioni con varianza uguale. Tutte le analisi statistiche saranno eseguite utilizzando il software PRISM. Un valore P minore o uguale a 0,05 sarà considerato significativo in ciascuna delle analisi statistiche effettuate. Le correlazioni tra due insiemi di dati indipendenti saranno eseguite utilizzando il coefficiente di correlazione di Pearson.