Nuova strategia di gestione del PDA per i neonati pretermine VLBW

Il dotto arterioso pervio (PDA) è una delle complicanze più comuni nei neonati prematuri. La chiusura farmacologica riuscita del PDA con indometacina è stata segnalata per la prima volta nel 1976. Da allora il trattamento con indometacina è diventato il trattamento standard o profilattico per PDA clinicamente significativo nei neonati prematuri. Clinicamente c'è un'alta incidenza di complicanze associate al trattamento con indometacina, tra cui ipoglicemia, enterocolite necrotizzante, sanguinamento gastrointestinale, estensione dell'IVH. Più recentemente, l'ibuprofene si è dimostrato efficace per la chiusura del dotto arterioso pervio nei neonati prematuri senza ridurre il flusso sanguigno mesenterico, renale o cerebrale. È stato dimostrato che l'ibuprofene chiude il dotto negli animali senza ridurre il flusso sanguigno cerebrale, intestinale o renale . Inoltre, l'ibuprofene ha migliorato l'autoregolazione del flusso sanguigno cerebrale e ha avuto un certo effetto neuroprotettivo. Negli ultimi anni, la nostra strategia di trattamento del PDA per i neonati ELBW era essenzialmente un trattamento con indometacina mirato precocemente a seconda del modello di flusso dello shunt ecocardiografico del PDA. (Arch Dis Child 1997;77:F36-F40. Acta Paediatr Tw 1998;39:33-7. e Arch Dis Child 1999;79: F197-F200.) Con questo regime, i neonati saranno eleggibili per lo studio se il loro peso alla nascita è inferiore a 1000 gm e se avevano PDA senza altra anomalia cardiaca strutturata confermata dall'ecocardiografia poco dopo la nascita (il più vicino possibile a 12 ore). Dopo aver ottenuto il consenso informato dei genitori, i bambini verranno assegnati in modo casuale a due gruppi basati su un disegno in doppio cieco. Il gruppo INDO riceverà una valutazione ecocardiografica a intervalli di 12-24 ore o clinicamente necessario, e se il PDA presentava un modello di flusso pulsatile o in crescita, viene somministrata indometacina; se il PDA aveva schemi di flusso diversi da quelli in crescita o pulsatili, non viene somministrato alcun trattamento. La dose successiva di indometacina è secondo i modelli di flusso ecocardiografico a un intervallo di 24 ore dall'ultima dose. Quando l'indometacina non riesce a chiudersi dopo il primo ciclo, verrà somministrato il secondo ciclo di altre 3 dosi di indometacina o ibuprofene. Nonostante i bambini del gruppo INDO o del gruppo IBUO, se il PDA non si chiude dopo 2 cicli di trattamento, la legatura chirurgica del PDA verrebbe presa in considerazione in base alle condizioni cliniche del bambino. I nostri dati storici hanno mostrato che l'incidenza delle complicanze era di circa il 30%. Consentendo il 5% di possibilità di errore di tipo I e il 20% di errore di tipo II e una riduzione assoluta dell'incidenza del 20%, sono necessari 30 bambini in ciascun gruppo per rilevare una differenza. L'esito primario della valutazione è il tasso di chiusura del PDA e l'incidenza di morte o emorragia polmonare. L'outcome secondario è IVH o PVL, NEC, oliguria e CLD. Ci aspettiamo che, utilizzando questo regime di trattamento, si possa ottenere un alto tasso di chiusura del PDA e aumentare la sopravvivenza dei neonati molto prematuri.