Formazione neurocognitiva integrata nel trattamento OPUS rispetto al trattamento OPUS come al solito (NEUROCOM)

Neurocognizione e competenza nella schizofrenia Uno studio controllato randomizzato di training cognitivo (TC) integrato nel trattamento OPUS rispetto al trattamento OPUS come al solito

La presenza di deficit cognitivi nella schizofrenia È risaputo che i deficit cognitivi svolgono un ruolo importante nell'esito funzionale nella schizofrenia (Keefe et al, 2006; Gold, 2004). Fino all'85% dei pazienti mostra disfunzioni cognitive nel range di 1½-2 SD al di sotto della norma (Fagerlund, 2004; Corrigan & Penn, 2001; Heinrichs & Zankanis, 1998). Le disfunzioni cognitive associate alla schizofrenia coinvolgono l'attenzione, l'elaborazione delle informazioni, la memoria e le funzioni esecutive che portano a difficoltà nell'apprendimento e scarse capacità di problem solving.

Prove dell'effetto della riabilitazione sulle competenze quotidiane Nonostante le disfunzioni cognitive gravemente debilitanti, un numero relativamente elevato di pazienti si è dimostrato in grado di acquisire nuove abilità (ad es. Kern e altri, 2005; Sartori et al, 2005; Ueland & Rund, 2004; Krabbendam & Aleman, 2003, Pilling et al., 2002, Harvey & Sharma, 2001; Tsang & Pearson, 2001, Danion et al, 2001, Bell et al, 2003, Wykes et al, 1999, 2003). La ricerca ha dimostrato che la formazione nella gestione dei sintomi, la formazione sulle competenze sociali e le disposizioni di supporto nelle relazioni occupazionali apparentemente possono aiutare i pazienti con schizofrenia a funzionare nella loro vita quotidiana, imparare a risolvere compiti pratici e sociali concreti e gestire in modo relativamente indipendente. Questi miglioramenti aumentano l'autostima.

Studi sugli effetti della riabilitazione cognitiva Una revisione Cochrane fatta da Hayes & McGrath (2000) include tre piccoli studi controllati randomizzati e non riesce a fornire dati conclusivi sulle prove a favore o contro l'allenamento cognitivo come trattamento per la schizofrenia.

La revisione di Krabbendam & Aleman (2003) di 12 studi controllati rileva una dimensione media ponderata dell'effetto (Cohen's d) di 0,45 con 95% CI, 0,26-0,64), che indica un effetto da piccolo a moderato dell'allenamento cognitivo (CT) per i pazienti con schizofrenia.

Nella revisione di Twamley et al. (2003) di 17 studi randomizzati e controllati sulla CT, è stata calcolata una dimensione media ponderata dell'effetto tra gli studi. Le dimensioni dell'effetto medio ponderato (d di Cohen) erano 0,32 nel miglioramento delle prestazioni cognitive, 0,26 nella riduzione della gravità dei sintomi e 0,51 nel dominio del funzionamento quotidiano. Gli autori della revisione raccomandano disegni longitudinali e l'inclusione di misure di esito della vita reale nelle prove future.

Molti studi sulla TC sono stati sottodimensionati (piccole dimensioni del campione), il che limita le conclusioni che possono essere tratte dai risultati del miglioramento (Ueland & Rund, 2005). La variabilità delle misure di esito utilizzate complica anche l'interpretazione dei risultati, pertanto è stata suggerita una batteria di consenso (MATRICS) di misure di esito per studi futuri. Silverstein & Wilkniss (2004) e Bellack (2004) notano che i risultati della riabilitazione cognitiva generalmente non riescono a garantire la validità ecologica, pertanto la TC dovrebbe essere integrata in un più ampio programma psicosociale di intervento per la schizofrenia. Altre carenze negli studi precedenti includono programmi a breve termine privi di esami di follow-up lungimiranti sufficienti, nonché progetti sperimentali che mancano di considerazione delle capacità e del coinvolgimento individuali. Una recente revisione della riabilitazione cognitiva (Velligan et al, 2006) sottolinea l'importanza di affrontare la motivazione come obiettivo primario.

I risultati promettenti di Hogarty et al (2004) di uno studio randomizzato e controllato (N=121) di TC assistita da computer evidenziano anche l'importanza di esaminare fino a che punto la condizione di controllo (trattamento psicosociale) migliora il funzionamento cognitivo. In generale, ci sono prove sufficienti che la combinazione di TC e trattamento psicosociale, piuttosto che iniziative che appaiono individualmente, hanno il maggior potenziale per promuovere l'esito del trattamento (Bell et al, 2003).

C'è bisogno di uno studio clinico randomizzato ben organizzato e sufficientemente ampio sugli effetti della TC integrata e della riabilitazione psicosociale. Per esaminare in che misura la TC migliora la riabilitazione psicosociale e facilita il nuovo apprendimento, è necessario identificare e confrontare i miglioramenti a livello di prestazioni neuropsicologiche e il livello delle competenze quotidiane (Reeder et al, 2006; Buchanan et al, 2005; McKibbin et al., 2004). Il presente studio utilizza un disegno prospettico di 16 settimane con un follow-up successivo di 10 mesi dopo l'inclusione, e cerca nel CT di garantire un adattamento e una motivazione individuali attraverso valutazioni continue e aggiustamenti di livello tra paziente e formatore.

Obiettivi

1. Ipotesi primaria L'effetto di un programma di 16 settimane di TC computerizzata integrato nel trattamento OPUS sulle competenze dei pazienti nella vita quotidiana è superiore al trattamento OPUS standard. Variabile di risposta primaria: Punteggio totale su UPSA-B (Patterson et al, 2001 versione danese).
2. Ipotesi secondaria L'effetto di un programma TC di 16 settimane integrato nel trattamento OPUS sul funzionamento cognitivo dei pazienti è superiore al trattamento OPUS standard. Variabili di risposta: punteggi su MATRICS Consensus Cognitive Battery (MCCB), Trailmaking B e WCST-64 (versione computerizzata).
3. Ipotesi terziaria L'effetto di un programma di 16 settimane di TC computerizzata integrato nel trattamento OPUS è superiore al trattamento OPUS standard in termini di associazione dei pazienti con il mercato del lavoro, salute generale e autostima. Variabili di risposta: stato occupazionale e misure di funzionamento generale e scala di autostima di Rosenberg (Rosenberg, 1989).

Inoltre, vogliamo esaminare l'associazione tra il livello di funzione cognitiva dei pazienti al primo episodio e le competenze nella vita quotidiana, che può essere suddivisa in obiettivi primari e secondari:

Blinding L'istruttore per CT effettuerà una chiamata con i dati dei partecipanti al CTU e successivamente informerà i pazienti a quale programma di intervento è stato assegnato. Lo studio non è cieco nei confronti di pazienti, formatori cognitivi e terapisti. L'accecamento si applica valutatori impegnati con la valutazione del risultato. Nel follow-up il paziente viene preventivamente istruito a non rivelare quale tipo di trattamento ha ricevuto. Registrando quale tipo di intervento i valutatori indipendenti dell'esito ritengono che il paziente lo stia ricevendo, verrà valutato se l'accecamento ha avuto successo. L'assegnazione randomizzata dell'intervento è nascosta fino al completamento delle analisi statistiche dei dati risultanti.

Partecipanti I pazienti vengono reclutati da OPUS, che è implementato come programma di trattamento standard per giovani adulti con psicosi al primo episodio a Copenhagen e Århus. Lo staff di OPUS recluta pazienti per il progetto. I valutatori indipendenti intervistano i pazienti segnalati e valutano i seguenti criteri di inclusione ed esclusione.

Criteri di inclusione 1) età compresa tra 18 e 35 anni, 2) primo episodio psicotico nello spettro F2 o disturbo schizotipico in ICD 10 - fase post-acuta della malattia, 3) sufficiente comprensione del danese, 4) consenso informato scritto.

Criteri di esclusione

1) rifiuto della partecipazione, 2) disturbo organico, 3) uso improprio evidente di droghe psicoattive

Gruppo di intervento di controllo Tutti i pazienti ricevono il trattamento normalmente fornito in OPUS.

Il trattamento standard in OPUS consiste nell'affiliazione con una persona di contatto primaria, coinvolgimento della famiglia, possibilità di psicoeducazione e formazione sulle abilità sociali descritte in dettaglio su http://www.psykiatri.aaa.dk/cent_enh/opus.htm e www.opus- kbh.dk. A seconda delle esigenze individuali, ai pazienti viene offerto di prendere parte alla terapia di gruppo o alla formazione delle abilità sociali (SST) o alla terapia cognitivo-comportamentale (CBT). La partecipazione a SST o CBT potrebbe essere utile sia per la cognizione che per le abilità quotidiane. Per garantire la comparabilità tra i pazienti assegnati all'intervento sperimentale (CT) e i pazienti assegnati al trattamento OPUS standard, abbiamo stratificato i pazienti in base alla terapia di gruppo (SST/CBT) sì/no.

I pazienti randomizzati al gruppo di controllo riceveranno il trattamento come di consueto come descritto sopra.

Intervento sperimentale Uno studio pilota in OPUS Århus ha portato al completamento di un manuale per un programma CT di 16 settimane per pazienti con schizofrenia (Christensen & Olsen, 2006).

Un'ora due volte a settimana in 16 settimane i pazienti si impegnano in TC assistita da computer più un dialogo di competenza ogni due settimane. La formazione è composta da quattro moduli: i primi tre moduli coprono le aree dell'attenzione, della memoria e delle funzioni esecutive, e l'ultimo modulo si concentra sull'area cognitiva e sui compiti correlati di cui il singolo paziente ha bisogno o su cui preferisce lavorare di più: Pertanto, il contenuto di il modulo 4 si basa sul giudizio sia del paziente che del formatore.

L'allenamento contiene esercizi di attenzione semplice, capacità di attenzione e vigilanza, pianificazione, risoluzione dei problemi, legame allo stimolo e tendenza alla perseverazione, allenamento basato sull'interazione della memoria di lavoro e memoria verbale e visiva a lungo termine. L'approccio CT è orientato all'insegnamento di strategie compensative, ma anche la semplice ripetizione di compiti cognitivi non sociali su un livello di difficoltà gradualmente crescente fa parte del programma CT. Con il 90% di completamento corretto dell'attività, il livello aumenta.

I moduli 1 e 2 si basano su attività al computer (COGNIsoft), mentre i successivi moduli 3 e 4 comprendono attività pratiche quotidiane. Nella loro recensione Twamley, Jeste e Bellack (2003) sottolineano l'importanza di mirare direttamente al funzionamento quotidiano del paziente. Pertanto, la formazione sul calendario è una parte vitale di questo intervento: un modo per affrontare difficoltà comuni di memoria e capacità di pianificazione. Calendartraining e dialoghi sulle competenze supportano entrambi l'adattamento ambientale e il trasferimento dell'apprendimento.

La formazione si basa su principi di apprendimento senza errori, scaffolding, ripetizione e apprendimento strategico come raccomandato da Wykes & van der Gaag (1999). Il rinforzo positivo, la modellazione e le istruzioni verbali sono ampiamente utilizzate. I formatori descrivono la struttura e spiegano lo scopo degli esercizi di formazione all'inizio di ogni sessione per fornire un ambiente di apprendimento coerente.

Valutazioni Tutte le valutazioni, eccetto il Present State Examination-interview (PSE, versione clinica) e il QI premorboso (DART: versione danese del National Adult Reading Test, Nelson, 1991) sono condotte al basale, 4 mesi e 10 mesi dopo l'inclusione, indipendentemente dal fatto che i pazienti stavano seguendo l'intero programma di formazione (principio dell'intenzione di trattare).

• Sintomo positivo e negativo valutato con la scala dei sintomi positivi e negativi (PANSS).
• Valutazione della salute e della funzione occupazionale e generale.
• Test neuropsicologici di livello funzionale in 7 domini cognitivi. Secondo l'iniziativa NIMH, la batteria di consenso cognitivo MATRICS (MCCB, Nuechterlein et al, 2004) comprende sette aree cognitive separate. Vedi tabella 1.
• Livello attuale di competenze in 2 domini della vita quotidiana valutati utilizzando la valutazione delle competenze basata sulle prestazioni dell'UCSD (UPSA-B, Patterson et al, 2001, versione danese)
• Scala di autostima di Rosenberg (Rosenberg, 1989 (1965), versione danese)
• Tipo e dose di farmaci antipsicotici (equivalenti di clorpromazina).

Tabella 1. Batteria di test cognitivi.

Dominio cognitivo: Test:

1. Velocità di elaborazione delle informazioni Codifica dei simboli BACSCategoria FluiditàTrailmaking A
2. Attenzione coppie identiche CPT-IP
3. Memoria di lavoro Spatial SpanLettera-Numero SpanTrailmaking B
4. Apprendimento verbale e memoria Hopkins Verbal Learning Test-Revised
5. Apprendimento visivo e memoria Breve test di memoria visuospaziale rivisto
6. Problem-solving NAB MazesWisconsin Card Sorting Test, versione computerizzata, 64 carte
7. Cognizione sociale MSCEIT (Gestione delle emozioni)

Considerazioni etiche e consenso informato Il progetto è stato approvato dai Comitati Etici Scientifici di Copenaghen e Frederiksberg e ha assegnato il numero di caso (KF) 01 300017. Le linee guida di The Danish Data Inspection e "clinicaltrials.gov" sono seguiti. Gli interventi ei metodi di indagine non comportano rischi fisici o mentali noti. La partecipazione è volontaria e si ottiene il consenso informato scritto. Tutti i pazienti sono informati sia verbalmente che per iscritto che possono ritirarsi dalla sperimentazione in qualsiasi momento, senza che ciò abbia alcuna conseguenza per il loro proseguimento del trattamento.