La valutazione e il trattamento della compromissione dell'equilibrio utilizzando la realtà virtuale (VR) nei pazienti con disturbo di panico

introduzione

I disturbi d'ansia sono un gruppo di disturbi caratterizzati da vaghi e anormali sensi di apprensione seguiti da stress e irrequietezza (Berrios 1999). Come gruppo, è stato riscontrato che i disturbi d'ansia hanno la più alta prevalenza nel corso della vita, ovvero sono la classe di disturbi mentali più comune (Kessler et al. 2010) con il 17,7% di prevalenza in un anno (Kessler et al. 2005). Questo gruppo di disturbi è costituito da cinque disturbi mentali principali: fobia specifica, stress ossessivo-compulsivo, stress post-traumatico, ansia generalizzata e disturbo di panico - su cui si concentreranno gli investigatori.

Il disturbo di panico (PD) è un disturbo cronico caratterizzato dalla comparsa spontanea e inaspettata di attacchi di panico, vale a dire periodi di intensa paura, che variano notevolmente nella ricorrenza degli attacchi di panico tra i pazienti e all'interno di un paziente, che vanno da pochi al giorno a pochi all'anno (American Psychiatric Association 2000). La malattia di Parkinson si verifica spesso in concomitanza con l'agorafobia, ovvero la paura e l'evitamento da situazioni e ambienti su cui percepiscono di avere scarso controllo, come luoghi pubblici e ambienti "soffocanti" (Kessler et al. 2005). La malattia di Parkinson può raggiungere una prevalenza una tantum del 5% (Kessler et al. 2010) e oltre (Serretti et al. 2011) e le donne hanno da due a tre volte più probabilità di esserne colpite rispetto agli uomini (Schumacher et al. 2011). Il morbo di Parkinson si sviluppa principalmente nella giovane età adulta (25 anni di età media), tuttavia questo non è obbligatorio in quanto l'esordio durante l'infanzia o la prima adolescenza molto probabilmente rimane non diagnosticato (Schumacher et al. 2011). Si dice anche che gli individui che soffrono di PD abbiano un sistema nervoso autonomo deregolato a riposo e durante la sfida ortostatica (es. tilt test), visualizzato da un aumento della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa diastolica rispetto a quelli dei controlli sani (Martinez et al. 2010).

Molti anni di ricerca sono stati investiti nella ricerca di un'associazione tra ansia o PD e compromissione dell'equilibrio fisico (Perna et al. 2001; Sklare et al. 2001; Staab e Ruckenstein 2003; Staab 2006; Redfern et al. 2007). Molte volte il trattamento dei disturbi d'ansia in generale, e tra questi il ​​PD, che colpiscono le aree limbiche, fallisce; pertanto si raccomanda di trattare la comorbilità compromissione dell'equilibrio, che il suo trattamento da solo può migliorare l'ansia (Shefer et al. 2010). La letteratura sull'argomento ha indicato un'elevata prevalenza di disturbi dell'equilibrio comorbidi e ansia in generale (Alvord 1991; Balaban e Jacob 2001; Kalueff et al. 2008) così come disturbi d'ansia specifici che vanno dall'agorafobia, all'attacco di panico e all'ansia generalizzata (Alvord 1991; Balaban e Jacob 2001; Balaban e Thayer 2001; Jacob e Furman 2001). L'ansia in generale e i PD sono una comorbilità comune nei disordini vestibolari acuti e cronici (Eagger et al. 1992; Matheson et al. 1999; Jacob e Furman 2001; Pollak et al. 2003), evolvendo da deficit vestibolare o disintegrazione sensomotoria. Nonostante l'abbondante letteratura a sostegno della relazione ansia-squilibrio, non è ancora chiaro se siano correlati alla causalità.

Ulteriori indagini sull'argomento hanno rivelato che gli individui che soffrono di PD possono anche mostrare schemi cognitivi alterati (Casey et al. 2004; Starcevic e Berle 2006). Inoltre, la ricerca dell'ultimo decennio in campo cognitivo è stata dedicata alla valutazione del coinvolgimento cerebellare (Andreasen e Pierson 2008). Studi su modelli animali (Brodal et al. 1991; Dum e Strick 2003; Kelly e Strick 2003) hanno mostrato la connessione cerebellare con la corteccia frontale attraverso il ponte e il talamo, suggerendo la sua partecipazione a circuiti neurali che mediano funzioni cognitive superiori. Mentre le lesioni cerebellari negli animali hanno indicato disturbi della coordinazione motoria e dell'apprendimento motorio (Thach 1996; Bastian et al. 1998), studi sull'uomo hanno assegnato al cervelletto un ruolo nella percezione degli intervalli di tempo (Akshoomoff e Courchesne 1992), nell'imitazione delle sequenze ritmiche (Fiez et al. 1995) e apprendimento associativo (Attwell et al. 2002). Quindi, il cervelletto sembra agire come un modulatore dei processi cognitivi eseguiti dalla corteccia cerebrale, che rileva schemi e cambiamenti di schemi, nonché errori nelle funzioni motorie e cognitive e invia feedback al cervello (Andreasen e Pierson 2008).

Un ulteriore supporto a questa associazione risiede nella teoria dell'apprendimento. Erez et al. (Erez et al. 2004) presentano una teoria dell'apprendimento a tre fasi, che include una fase di acquisizione e due fasi distinte di risposta condizionata (CR): la CR emotiva, guidata dai sistemi autonomo e ormonale, è veloce e non specifica e il motore CR, fornisce un CR efficace ed è lento ma specifico. Nonostante le apparenti differenze, queste due fasi sembrano essere fortemente correlate come può essere spiegato da uno stimolo spaventoso: le CR di paura vengono acquisite, le CR di paura emotiva prendono il sopravvento e promuovono le CR motorie. Al contrario, la paura che i CR possano prendere il sopravvento, se esiste un disturbo dell'equilibrio subclinico, si potrebbe postulare che l'intervento dell'equilibrio possa ridurre il PD.

Il mantenimento dell'equilibrio stesso avviene automaticamente ed è coinvolto nell'esecuzione di movimenti di base, che consentono le attività della vita quotidiana (Keshner 1994; Kurtzer et al. 2005) così come abilità ad alte prestazioni come il balletto (Koutedakis e Jamurtas 2004) e l'atletica (Hrysomallis 2011 ). Normalmente, una volta che un compito di equilibrio diventa automatico, l'azione volontaria o cognitiva viene abilitata senza compromessi (Adi-Japha et al 2008). Il successo nell'esecuzione di qualsiasi compito motorio risiede nella capacità di condurre movimenti volontari correlati al compito oltre a costanti aggiustamenti posturali involontari (Keshner 1994; Kurtzer et al. 2005). Pertanto, ogni manovra correlata al compito comporta la contrazione dei muscoli degli arti e del tronco per il mantenimento della stabilità del corpo. Il mantenimento dell'equilibrio richiede anche una costante integrazione tra input sensoriali provenienti dai canali vestibolari, visivi, somatosensoriali (principalmente propriocettivi) e il sistema motorio (Shefer et al. 2010). Convergendo da diverse fonti sensoriali, questo sistema affronta vari aspetti del mantenimento dell'equilibrio (Massion e Woollacott 1996) e quindi la perdita di input sensoriali da uno dei due può provocare l'alterazione della postura (Le e Kapoula 2008).

La compromissione della funzione vestibolare provoca squilibrio, nausea, vertigini e movimenti oculari anormali (Gilman e Newman 1996) e ostacola l'acquisizione e l'emissione di movimenti correttivi. Tali occasioni sono associate all'ansia correlata al limbico, forse attraverso il circuito parabrachiale (Balaban e Thayer 2001). Il nucleo parabrachiale (PBN) è reciprocamente connesso con il midollo spinale, l'ipotalamo, l'amigdala e la corteccia limbica, e quindi riceve informazioni afferenti vestibolari nucleari e viscerali; collega quindi le integrazioni vestibolo-viscerali soprattutto nell'adattamento alle sfide gravito-inerziali. In un recente studio che ha valutato la mutazione vestibolare nei topi, è stato riscontrato che una piattaforma più elevata del labirinto e un test in campo aperto hanno contribuito notevolmente ai livelli di ansia (Shefer et al. 2010). Durante la rotazione, le registrazioni extracellulari hanno fornito supporto alle aree riceventi del vestibolo del PBN integrando i segnali dai nuclei vestibolari e trasmettendo informazioni sull'orientamento dell'intero corpo a percorsi che producono risposte omeostatiche e affettive (Balaban et al. 2002); dando ulteriore supporto al panico e alla co-morbilità dell'equilibrio alterato.

Gli individui che soffrono di disturbi vestibolari o dell'equilibrio mostrano molte volte sintomi di ansia e, al contrario, i pazienti con disturbi d'ansia mostrano spesso anomalie dell'equilibrio clinico o dei test di funzionalità vestibolare (Bronstein et al. 2004; Furman et al. 2005). Perna et al. (Perna et al. 2001) hanno dimostrato che i pazienti con PD mostrano maggiore velocità e lunghezza nell'oscillazione del corpo rispetto ai controlli sani. Un ulteriore studio ha misurato l'oscillazione posturale nei pazienti ansiosi come risposta a un ambiente visivo in movimento e ha riscontrato una maggiore oscillazione nel gruppo ansioso rispetto ai controlli sani (Redfern et al. 2007). Uno studio sul morbo di Parkinson ha dimostrato che nella maggior parte dei casi non soffrivano di una specifica malattia vestibolare, ma presentavano anomalie subcliniche del sistema dell'equilibrio. Questi pazienti controllano la loro postura basandosi su segnali non vestibolari, input propriocettivi e soprattutto visivi (Staab 2006; Caldirola et al. 2011).

Nonostante alcune considerevoli evidenze in letteratura, è ancora difficile isolare e verificare la compromissione dell'equilibrio nella malattia di Parkinson. Così gli investigatori propongono l'implementazione della terapia dell'esposizione alla realtà virtuale. Il termine realtà virtuale (VR) si riferisce all'uso di un ambiente computerizzato interattivo (software e hardware) che simula impostazioni del mondo reale, che consentono l'immersione dell'individuo nella prova (Weiss et al. 2005). Con la sua elevata sensibilità, è possibile creare un ambiente in cui l'individuo viene gradualmente condotto in un ambiente motivante e stimolante, che richiede la sua attenzione e la sua presenza fisica piuttosto che capacità immaginative. All'interno della VR è possibile progettare un setting che si compone di elementi motivazionali e stimolanti, che indicano per l'individuo rispetto alla propria capacità e competenza (in contrasto con la sua impotenza e passività) e dall'esperienza modificata (il trionfo è raggiunto). Inoltre, il terapeuta ha l'opportunità unica di far parte di quell'ambiente in tempo reale e in modo diretto.

La realtà virtuale espone l'esaminato e il terapeuta a componenti salienti della situazione che evoca il panico e mediante elementi visivi, uditivi e motori l'ambiente stressante viene ricostruito e rivela le sue radici che provocano il panico (Roy et al. 2010). L'esposizione VR consente l'identificazione di momenti intimidatori così come quelli fiduciosi, fornendo all'esaminato uno strumento competitivo per affrontare i momenti stressanti, consentendo al contempo all'ambiente di cambiare e regolare i livelli di esposizione e sfidare l'esaminato (Wiederhold e Wiederhold 2010). L'esposizione alla realtà virtuale viene eseguita in condizioni di laboratorio e sotto piena supervisione, quindi si rivolge anche a persone fisicamente incapaci di allenarsi all'aperto. Tutto sommato, l'utilizzo del metodo VR consente l'impiego di un approccio graduale all'esposizione, che è realizzato mediante modifiche computerizzate e umane della scena (Wiederhold e Wiederhold 2010).

Inoltre, la terapia dell'esposizione VR, in pratica da più di vent'anni, supporta l'apprendimento e la formazione di compiti neuro-motori come nei simulatori di volo, sci e chirurgia. Negli ultimi anni, il metodo di esposizione VR si è fatto strada verso l'utilizzo clinico nei centri di riabilitazione e negli ospedali, dove l'equilibrio e il controllo motorio sono l'obiettivo principale (Roy et al. 2010). L'esposizione alla realtà virtuale può contribuire da diversi aspetti, che sono fuori dalla portata dei metodi terapeutici convenzionali. La terapia dell'esposizione VR offre un'opportunità innovativa ed eccezionale per ricostruire la scena e l'ambientazione, che portano al comportamento di panico, ed esporre l'esaminato a fattori critici costituiti dalla radice del panico. Complessivamente, i sistemi VR consentono l'apprendimento di abilità semplici e complesse in un ambiente controllato, grazie alla dotazione di esposizione monitorata, graduata e adattata delle varie componenti che costruiscono la terapia in modo sistematico (Rizzo et al. 1997a; Rizzo et al. . 1997b; Schultheis e Rizzo 2001; Merians et al. 2002; Deutsch et al. 2004; Weiss et al. 2005).

Utilizzando la realtà virtuale, le prestazioni di equilibrio vengono valutate in modo preciso ed efficiente misurando l'oscillazione del corpo durante la posizione tranquilla e durante alcune serie di perturbazioni (Nashner 1976; Allum e Carpenter 2005). Il fattore misurato è lo spostamento del centro di pressione (CoP), cioè un punto in cui viene applicato un vettore forza di controreazione del terreno verticale. Questo vettore di forza rappresenta una media ponderata dei vettori di pressione di ciascun piede sulle piastre di forza (Winter et al. 1990; Winter 1995). Il CoP è un fattore dinamico e si sposta costantemente di pochi centimetri all'interno di un piano (Winter 1995; Winter et al. 1996). L'oscillazione del corpo è un termine cinematico ed è spesso stimato dallo spostamento del CoP (negli assi antero-posteriore e medio-laterale) che è derivato dai dati della piastra di forza e si presume sia sinonimo della misura del CoP (Winter et al. 1998 ).

Il mantenimento dell'equilibrio e gli aggiustamenti posturali vengono modificati ripetendo le esperienze e migliorano con la pratica (Pollock et al. 2000), vengono reclutati meno muscoli e le risposte si perfezionano e diventano sottili (Horak e Nashner 1986; Horak et al. 1989; Chong et al. 1999) . Oltre alle condizioni fisiche, il mantenimento dell'equilibrio dipende anche da aspetti cognitivi come l'attenzione, la memoria e il doppio compito. Plonik et al. (Plotnik et al. 2011) hanno mostrato una relazione tra capacità di doppio compito e rischio di caduta nei pazienti affetti da malattia di Parkinson, suggerendo che i parkinsoniani che cadono sono facilmente influenzati dal doppio compito, con una grande probabilità di perdita di equilibrio durante l'esecuzione dell'attenzione quotidiana- attività di disegno. Pertanto, le capacità motorie che vanno da quelle molto semplici a quelle più complesse possono essere eseguite e monitorate per la caratterizzazione dei processi di apprendimento; e la formazione in ambienti virtuali offre l'opportunità di studiare le capacità di apprendimento e costruire curve di apprendimento (Holden 2005; Carelli et al. 2009). Durante la realtà virtuale, le sequenze di movimento complete vengono registrate come uno schema che consente un'indagine completa sulle abilità motorie, il che è importante in conformità con l'idea che l'apprendimento delle abilità motorie è specifico del compito (Karni et al. 1998; Korman et al. 2007).

Molte ricerche hanno riconosciuto il potenziale dell'utilizzo della realtà virtuale nel trattamento clinico delle psicopatologie, in particolare nel campo dell'ansia. Alcune evidenze sull'applicazione della terapia dell'esposizione VR al trattamento di fobie specifiche e PD possono essere recentemente trovate in letteratura (Botella et al. 2004; Pull e Damsa 2008; de Carvalho et al. 2010; Gerardi et al. 2010; Meyerbroker e Emmelkamp 2010; Perez-Ara e altri 2010; Meyerbroker e altri 2011). Una ricerca belga che ha studiato gli esaminati traumi da incidenti automobilistici ha mostrato che l'uso della realtà virtuale era il metodo più efficiente nel trattamento delle fobie e che l'esposizione alla realtà virtuale forniva un ambiente terapeutico sicuro e controllato non correlato alle circostanze del trattamento (Wiederhold e Wiederhold 2010). Pertanto, l'esposizione VR viene applicata in modo interattivo, poiché c'è più valore in un'esposizione in cui l'esaminato è attivo e l'ambiente è dinamico e stimolante; poiché l'esposizione di questa natura aumenta la vigilanza e l'eccitazione emotiva, che sono preziose per il successo del trattamento. Gli investigatori esamineranno la prevalenza e la gravità nei pazienti con PD tenendo conto del fatto che hanno una maggiore prevalenza di compromissione dell'equilibrio.

L'implementazione del metodo VR comporta costi di ricerca e sviluppo così come quelli di manutenzione, e talvolta possono verificarsi impedimenti tecnici dovuti all'utilizzo di metodi avanzati e multisensoriali. Il metodo VR richiede l'assunzione di un tecnico oltre al terapista professionista, che sarà accuratamente formato e gestirà un gran numero di test software (piloti) prima di presentarlo ai pazienti. La credenza comune che l'esposizione multisensoriale, attivando più sistemi contemporaneamente, distragga la mente dell'esaminato e gli impedisca di immergersi completamente (Roy et al. 2010) è confutata. Nello Sheba Rehabilitation Center for Advanced Technologies è attivo da anni un laboratorio VR che consente la riabilitazione rapida e di successo di molti pazienti. Le specifiche salienti e pertinenti del laboratorio VR possono essere adattate al trattamento del disturbo dell'equilibrio e del panico. Gli investigatori intendono implementare il metodo VR nel trattamento dei pazienti con disturbo dell'equilibrio e indagare sul suo ruolo nel migliorare il comportamento di panico. I ricercatori ipotizzano inoltre che il trattamento VR possa aiutare i pazienti con situazioni difficili e migliorare il funzionamento neuromotorio e quindi una migliore gestione nelle loro esperienze quotidiane.

Obiettivi

Fase 1 (valutazione) - per indagare se vi è compromissione dell'equilibrio nei pazienti con PD rispetto ai soggetti sani abbinati.

Fase 2 (trattamento) - per indagare se l'allenamento dell'equilibrio utilizzando la terapia dell'esposizione VR sia significativamente più efficace nel ridurre i sintomi di panico, rispetto all'esposizione a immagini fisse della stessa scena senza sfida dell'equilibrio, o dal protocollo standard CBT per il trattamento del PD.

Popolazione di studio

Fase 1 Sessanta pazienti PD, uomini e donne di età compresa tra 18 e 45 anni, saranno reclutati dalle cliniche psichiatriche dello Sheba Medical Center e da un annuncio. Il PD sarà valutato utilizzando la lista di controllo SCID-1. I pazienti e 20 controlli sani abbinati per età, sesso e indice di massa corporea completeranno il MINI.

Fase 2 Gli stessi 60 pazienti PD saranno randomizzati in tre gruppi di trattamento: (1) 20 attraverso l'allenamento dell'equilibrio basato sulla realtà virtuale; (2) 20 attraverso l'esposizione a immagini fisse della stessa scena VR ma senza problemi di equilibrio; (3) Da 20 a CBT per PD.

Etica

Il seguente studio include un esame neurologico che si concentra sulla valutazione dell'equilibrio basato su questionari e un esame psichiatrico per la diagnosi di PD. Inoltre, questa ricerca espone i partecipanti a un dispositivo medico (VR), che è stato certificato dalla FDA e ha ricevuto l'approvazione del Ministero della Salute israeliano. Questo metodo avanzato viene utilizzato quotidianamente presso il dipartimento di tecnologie avanzate dell'ospedale di riabilitazione dello Sheba Medical Center. Inoltre, i dettagli di identificazione e contatto dei pazienti e dei controlli sani saranno codificati per seguire l'anonimato.

Metodi

Fase 1: gli investigatori raccoglieranno dati demografici come età, sesso e istruzione, informazioni di base come altezza e peso per il calcolo dell'IMC per l'abbinamento con controlli sani. Gli investigatori raccoglieranno anche la storia medica e la medicina concomitante, lo stato clinico, nonché la morbilità generale e le domande relative allo sport.

Fase 2: i ricercatori chiederanno ai partecipanti a questa ricerca di non prendere parte a trattamenti psicoterapeutici diversi da quelli di questo studio.

Diagnosi del disturbo di panico

Ai pazienti che partecipano verrà diagnosticata utilizzando la lista di controllo SCID-1 e MINI per la diagnosi di PD e CGI. Inoltre, i partecipanti eseguiranno quanto segue per la valutazione della gravità e della funzionalità del PD durante gli attacchi di panico:

• Scala di valutazione Hamilton per l'ansia (HAM-A).
• Scala di gravità del disturbo di panico (PDSS)
• Scala di panico e agorafobia (PAS) Inoltre, gli investigatori utilizzeranno la scala analogica visiva (VAS) per la valutazione del livello di gravità del panico da una settimana all'altra (verrà applicata in ogni visita).

Valutazione dell'equilibrio

I partecipanti che vengono reclutati supereranno un esame neurologico che include un'approfondita valutazione dell'equilibrio. All'interno di questa valutazione, gli investigatori implementeranno due questionari di autovalutazione: l'Inventario dell'handicap delle vertigini e la Scala di fiducia dell'equilibrio (ABC) specifica per le attività, nonché gli strumenti di valutazione funzionale implementati dal neurologo:

• Scala dell'equilibrio di Berg
• Indice dinamico dell'andatura, DGI
• Valutazione funzionale dell'andatura, FGA Inoltre, la valutazione oggettiva dell'equilibrio verrà eseguita utilizzando la realtà virtuale come indicato nella descrizione dettagliata.

Misure fisiologiche

Gli investigatori raccoglieranno anche le seguenti misure: pressione sanguigna, conduttanza galvanica cutanea e frequenza cardiaca

Sistema CAREN

Il sistema VR che gli investigatori utilizzeranno è il sistema di realtà integrata CAREN™ (Computer Assisted Rehabilitation Environment), che utilizza il software CAREN III. Questo sistema è stato progettato da MOTEK BV, (Amsterdam, Paesi Bassi, www.motekmedical.com). Questo sistema funziona in tempo reale e consente la creazione di una varietà di ambienti simulati controllati e ripetibili tramite un software dedicato con stimoli visivi, sonori e propriocettivi 3D. Consiste dei seguenti componenti:

Piattaforma di movimento - CAREN™ consiste in una piattaforma di movimento elettroidraulica del diametro di 2 metri (Rexroth Hydraudyne, MOTEK, Micro motion, www.rexroth-hydraudyne.com) che può essere manipolata con 6 gradi di libertà (traslazione x-y-z e beccheggio-rollio -rotazione di imbardata). Il movimento della piattaforma è guidato dai movimenti del soggetto o preprogrammato in sincronia con curve di funzione che definiscono un percorso specifico nell'ambiente virtuale.

Piastre di forza - Due piastre di forza da 51 × 47 centimetri (AMTI - Advanced Mechanical Technology, INC, Massachusetts, USA, www.amtiweb.com) sono incorporati nella piattaforma di movimento. L'output delle piastre di forza è costituito da dati di forza e momento tridimensionali da ciascuna piattaforma, nonché dallo spostamento del CoP.

Motion Capture - Fino a 41 marker passivi vengono posizionati su punti di riferimento anatomici e campionati a 120 Hz per registrare il movimento 3D della testa, del tronco e degli arti. I marcatori vengono rilevati da un sistema optocinetico costituito da 12 telecamere a infrarossi Vicon con una risoluzione di 2 megapixel (www.vicon.com).

Proiezione: la scena virtuale viene proiettata su un grande schermo (3 m × 2,5 m). È possibile utilizzare la proiezione stereo.

La 'scena stradale' In un ambiente di realtà virtuale, in piedi su una piattaforma mobile, i soggetti dovevano mantenere l'equilibrio mentre avanzavano lungo una strada predefinita (la 'scena stradale'). La scena è stata proiettata su un grande schermo, davanti al soggetto. La scena consisteva in una strada virtuale, delimitata su entrambi i lati da muri. La strada stessa aveva sezioni piatte e diritte, sezioni verticali sconnesse (movimento lungo l'asse y), inclinazioni destra e sinistra (rotazione dell''asse z' - "rotolamento") e traslazioni destra e sinistra (movimento lungo l'asse x' - "ondeggiamento"). Il movimento della piattaforma era correlato allo stimolo visivo (cioè, quando il soggetto arrivava a un urto sullo schermo, la piattaforma si sollevava. Quando la strada si inclinava, la piattaforma si inclinava di conseguenza nella stessa direzione). La lunghezza della strada è di 1230 m. La velocità della strada era di 30 m/sec, che equivale a 1,8 km/min o 108 km/h. I parametri specifici delle escursioni della piattaforma nell'asse 'X' (inclinazione) e 'Z' saranno determinati a seguito di uno studio pilota.

La "scena della strada" con un compito aggiuntivo Il compito secondario volontario consisteva nell'intercettare 18 bersagli mobili (palla colorata di 12,5 cm di diametro) che apparivano sopra la strada. Ogni bersaglio può essere intercettato quando compare a non più di 20 cm dalle mani del soggetto (che si riflettono sullo schermo come una sfera di 4,5 cm di diametro). I bersagli compaiono, uno alla volta, in punti prestabiliti lungo la strada alternativamente sul lato destro e sinistro del corpo del soggetto. Ogni pallina viene visualizzata per 5 secondi dalla sua comparsa e poi scompare (a meno che non sia stata intercettata). Dopo aver intercettato un bersaglio, al soggetto veniva chiesto di tornare alla "posizione iniziale".

In entrambe le scene, il livello di sfida può essere aumentato aumentando l'inclinazione della piattaforma.

Protocollo di studio

Fase 1 Si svolgerà un incontro introduttivo di 3-4 ore che includerà un paio di ore di valutazione utilizzando la checklist SCID-1 per la diagnosi di PD, nonché l'implementazione del MINI per l'eliminazione della psicopatologia. Un esame neurologico generale sia per i controlli sani che per i pazienti con PD includerà la valutazione dell'equilibrio funzionale e questionari di autovalutazione, valutazione basata su VR di misure oggettive di mantenimento dell'equilibrio (descritto in dettaglio). L'esposizione VR verrà eseguita in tre esposizioni consecutive: (a) scena stradale VR (solo film) - nel caso in cui il film stesso evochi sintomi di ansia e panico; (b) allenamento dell'equilibrio utilizzando VR (nessun film); (c) film + sfida di equilibrio.

La valutazione verrà effettuata in condizioni, come entrare in una stanza buia e chiusa, assicurando che venga evocata la minima ansia. Pertanto, gli investigatori prenderanno il rapporto soggettivo VAS e le misurazioni fisiologiche dal partecipante per il monitoraggio del fluente cardiovascolare.

Fase 2 Gli stessi 60 pazienti PD saranno randomizzati in tre gruppi di trattamento: (1) 20 attraverso l'allenamento dell'equilibrio basato sulla realtà virtuale; (2) 20 attraverso l'esposizione a immagini fisse della stessa scena VR ma senza problemi di equilibrio; (3) Da 20 a CBT per PD. Anche in questa fase gli investigatori utilizzeranno il rapporto soggettivo VAS dei livelli di panico durante l'ultima settimana, nonché misurazioni fisiologiche oggettive ad ogni visita.

Oltre al neurologo e allo psichiatra alla 5a e ultima visita, ci saranno uno specialista CAREN e un fisioterapista dell'equipaggio VR in ogni visita.

1. Protocollo di trattamento dello squilibrio utilizzando la terapia dell'esposizione VR (10 visite) 9 visite di allenamento VR con/senza compito parallelo: ripetizione della scena stradale, che richiede 24 minuti, compresa la preparazione e l'installazione di un massimo di 41 sensori; 45 minuti per visita. La sfida aumenta se possibile e consisterà in forti pendenze e strade sconnesse e/o carico cognitivo (compito aggiuntivo). Inoltre, verranno raccolti specifici parametri di equilibrio, FC, GSC e al termine di ogni visita si svolgerà un esame fisiologico e un colloquio verbale che informerà il partecipante del suo miglioramento.

   Durante la 5a visita ci sarà un'altra valutazione psichiatrica utilizzando gli stessi questionari e strumenti di valutazione.

   Ultima visita: un incontro riassuntivo senza esposizione VR. Gli investigatori implementeranno tutti gli strumenti e i questionari di valutazione, nonché un esame neurologico. In questa visita gli investigatori ripeteranno le misurazioni di oscillazione e perturbazione e faranno un riepilogo.

2. Protocollo di trattamento dello squilibrio utilizzando la terapia dell'esposizione VR (10 visite) 9 visite di esposizione a immagini fisse dalla stessa scena VR: immagini fisse in un ciclo, che richiede 24 minuti, inclusa la preparazione e l'installazione di un massimo di 41 sensori; 45 minuti per visita. Inoltre, verranno raccolti specifici parametri di equilibrio, FC, GSC e al termine di ogni visita si svolgerà un esame fisiologico e un colloquio verbale che informerà il partecipante del suo miglioramento.

   Durante la 5a visita ci sarà un'altra valutazione psichiatrica utilizzando gli stessi questionari e strumenti di valutazione.

   Ultima visita: un incontro riassuntivo senza esposizione VR. Gli investigatori implementeranno tutti gli strumenti e i questionari di valutazione, nonché un esame neurologico. In questa visita gli investigatori ripeteranno le misurazioni di oscillazione e perturbazione e faranno un riepilogo.

3. Protocollo standard CBT per il trattamento del PD (10 visite) In tutte le 10 visite verrà applicato un protocollo standard CBT per il trattamento del PD. Ogni visita durerà 1 ora, ad eccezione della 5a e ultima visita, che include una valutazione psichiatrica utilizzando le stesse scale di valutazione e questionari della valutazione, e quindi durerà 1,5 ore. La CBT sarà implementata da un terapista, cioè uno psicologo o psichiatra addestrato per il trattamento del disturbo di panico. Il terapeuta evoca sentimenti emotivi come vulnerabilità, delusione, frustrazione, gioia ecc. Questa terapia di supporto aiuta l'individuo a normalizzare il proprio comportamento al momento di una situazione che evoca il panico e successivamente. Il terapeuta cerca di condurre l'individuo al self-empowerment fornendogli meccanismi di autodifesa e strumenti di rafforzamento interiore.

Gestione dei dati

Gli investigatori assicureranno l'anonimato di tutti i dati raccolti e la discrezione medica.

Durata dello studio

Fase 1: gli investigatori intendono intervistare 60 partecipanti al fine di reclutare 60 pazienti PD, e allo stesso tempo gli investigatori intervisteranno 20 controlli sani abbinati.

Fase 2:

Gli stessi 60 pazienti PD della Fase 1 parteciperanno a un esperimento di 10-12 settimane. Inoltre, ci sarà un follow-up entro 6 mesi e 12 mesi dalla fine della sperimentazione, quando ai partecipanti verrà chiesto di compilare questionari di valutazione relativi al loro PD.

Analisi statistica

Gli investigatori verificheranno la distribuzione normale delle variabili dipendenti e quindi esamineranno le differenze tra i gruppi utilizzando analisi univariate: per variabili indipendenti continue, come i punteggi, gli investigatori applicheranno il test t e per variabili categoriche, come sesso - chi piazza. Tutto utilizzando il software SPSS.

Tutti i dati da raccogliere durante questo studio saranno utilizzati solo a scopo di ricerca e non hanno significato diagnostico al momento. Tuttavia, questo studio potrebbe avere realizzazioni cliniche e applicazioni in futuro. Se i ricercatori hanno scoperte importanti, questo gruppo di ricerca ha intenzione di pubblicarle.