Evaluación y tratamiento del deterioro del equilibrio utilizando realidad virtual (VR) en pacientes con trastorno de pánico

Introducción

Los trastornos de ansiedad son un grupo de dolencias que se caracterizan por sensaciones vagas de aprensión excesivas y anormales, seguidas de estrés e inquietud (Berrios 1999). Como grupo, se encontró que los trastornos de ansiedad tienen la mayor prevalencia a lo largo de la vida, es decir, son la clase de trastornos mentales que ocurren con mayor frecuencia (Kessler et al. 2010) con una prevalencia del 17,7 % en un año (Kessler et al. 2005). Este grupo de trastornos consta de cinco trastornos mentales principales: fobia específica, obsesivo-compulsivo, estrés postraumático, ansiedad generalizada y trastorno de pánico, en los que se centrarán los investigadores.

El trastorno de pánico (TP) es una dolencia crónica caracterizada por la aparición espontánea e inesperada de ataques de pánico, es decir, períodos de miedo intenso, que varían dramáticamente en la recurrencia de ataques de pánico entre pacientes y dentro de un paciente, que van desde unos pocos por día a unos pocos por año (Asociación Americana de Psiquiatría 2000). El TP a menudo ocurre junto con la agorafobia, es decir, el miedo y la evitación de situaciones y entornos sobre los que perciben que tienen poco control, como lugares públicos y entornos 'sofocantes' (Kessler et al. 2005). La EP puede alcanzar una prevalencia de por vida del 5 % (Kessler et al. 2010) y superior (Serretti et al. 2011) y las mujeres tienen entre dos y tres veces más probabilidades de verse afectadas que los hombres (Schumacher et al. 2011). La EP se desarrolla principalmente en la edad adulta joven (edad media de 25 años); sin embargo, esto no es obligatorio ya que el inicio durante la niñez o la adolescencia temprana probablemente permanece sin diagnosticar (Schumacher et al. 2011). También se dice que las personas que sufren de EP tienen un sistema nervioso autónomo desregulado en reposo y durante el desafío ortostático (es decir, prueba de inclinación), que se muestra por un aumento de la frecuencia cardíaca y la presión arterial diastólica en comparación con los controles sanos (Martínez et al. 2010).

Se han invertido muchos años de investigación en busca de una asociación entre la ansiedad o el TP y el equilibrio físico alterado (Perna et al. 2001; Sklare et al. 2001; Staab y Ruckenstein 2003; Staab 2006; Redfern et al. 2007). Muchas veces el tratamiento de los trastornos de ansiedad en general, y entre ellos los TP, que se dirigen a las zonas límbicas, fracasan; por lo tanto, se recomienda tratar el deterioro del equilibrio comórbido, cuyo tratamiento por sí solo puede mejorar la ansiedad (Shefer et al. 2010). La literatura sobre el tema ha indicado una alta prevalencia de trastornos comórbidos del equilibrio y ansiedad en general (Alvord 1991; Balaban y Jacob 2001; Kalueff et al. 2008), así como trastornos de ansiedad específicos que van desde la agorafobia, el ataque de pánico y la ansiedad generalizada (Alvord 1991; Balaban y Jacob 2001; Balaban y Thayer 2001; Jacob y Furman 2001). La ansiedad en general y los TP son una comorbilidad común en los trastornos vestibulares agudos y crónicos (Eagger et al. 1992; Matheson et al. 1999; Jacob and Furman 2001; Pollak et al. 2003), que evolucionan desde una deficiencia vestibular o una desintegración sensoriomotora. A pesar de la abundante literatura que apoya la relación ansiedad-desequilibrio, aún no está claro si están relacionados con la causalidad.

Investigaciones posteriores sobre el tema revelaron que las personas que padecen EP también pueden mostrar patrones cognitivos alterados (Casey et al. 2004; Starcevic y Berle 2006). Además, la investigación de la última década en el campo cognitivo se ha dedicado a evaluar la participación del cerebelo (Andreasen y Pierson 2008). Los estudios en modelos animales (Brodal et al. 1991; Dum y Strick 2003; Kelly y Strick 2003) han demostrado la conexión del cerebelo con la corteza frontal a través de la protuberancia y el tálamo, lo que sugiere su participación en circuitos neuronales que median funciones cognitivas superiores. Mientras que las lesiones cerebelosas en animales han indicado deficiencias en la coordinación motora y el aprendizaje motor (Thach 1996; Bastian et al. 1998), los estudios en humanos han asignado al cerebelo un papel en la percepción de intervalos de tiempo (Akshoomoff y Courchesne 1992), la imitación de secuencias rítmicas (Fiez et al. al. 1995) y aprendizaje asociativo (Attwell et al. 2002). Por lo tanto, el cerebelo parece actuar como un modulador de los procesos cognitivos realizados por la corteza cerebral, que detecta patrones y cambios de patrones, así como errores en las funciones motoras y cognitivas y retroalimenta al cerebro (Andreasen y Pierson 2008).

Más apoyo para esta asociación se encuentra en la teoría del aprendizaje. Erez et al. (Erez et al. 2004) presentan una teoría del aprendizaje de tres etapas, que incluye una etapa de adquisición y dos etapas distintas de respuesta condicionada (RC): la RC emocional, impulsada por los sistemas autónomo y hormonal, es rápida y no específica y el motor CR, proporciona un CR efectivo y es lento pero específico. A pesar de las aparentes diferencias, estas dos etapas parecen estar muy interrelacionadas, lo que puede explicarse por un estímulo aterrador: se adquieren las RC del miedo, las RC del miedo emocional toman el control y promueven las RC motoras. Por el contrario, el miedo a las RC puede tomar el control, si existe un trastorno del equilibrio subclínico, se podría postular que la intervención del equilibrio puede reducir la EP.

El mantenimiento del equilibrio en sí mismo ocurre automáticamente y está involucrado en la ejecución de movimientos básicos, que permiten las actividades de la vida diaria (Keshner 1994; Kurtzer et al. 2005), así como habilidades de alto rendimiento como el ballet (Koutedakis y Jamurtas 2004) y el atletismo (Hrysomallis 2011). ). Normalmente, una vez que una tarea de equilibrio se vuelve automática, la acción voluntaria o cognitiva se habilita sin compensación (Adi-Japha et al 2008). El éxito de realizar cualquier tarea motora radica en la capacidad de realizar movimientos voluntarios relacionados con la tarea además de ajustes posturales involuntarios constantes (Keshner 1994; Kurtzer et al. 2005). Por lo tanto, cada maniobra relacionada con la tarea implica la contracción de los músculos de las extremidades y el tronco para mantener la estabilidad del cuerpo. El mantenimiento del equilibrio también requiere una integración constante entre la información sensorial proveniente de los canales vestibular, visual, somatosensorial (principalmente propioceptivo) y el sistema motor (Shefer et al. 2010). Convergiendo de diferentes fuentes sensoriales, este sistema aborda varios aspectos del mantenimiento del equilibrio (Massion y Woollacott 1996) y, por lo tanto, la pérdida de información sensorial de cualquiera de los dos puede provocar la alteración de la postura (Le y Kapoula 2008).

La función vestibular alterada provoca desequilibrio, náuseas, vértigo y movimientos oculares anormales (Gilman y Newman 1996) y dificulta la adquisición y emisión de movimientos correctivos. Tales ocasiones se asocian con ansiedad relacionada con el limbo, quizás a través del circuito parabraquial (Balaban y Thayer 2001). El núcleo parabraquial (PBN) está conectado recíprocamente con la médula espinal, el hipotálamo, la amígdala y la corteza límbica y, por lo tanto, recibe información aferente visceral y nuclear vestibular; por lo tanto, vincula las integraciones vestíbulo-viscerales, especialmente en el ajuste a los desafíos gravito-inerciales. En un estudio reciente que evaluó la mutación vestibular en ratones, se encontró que una plataforma elevada de laberinto en cruz y una prueba de campo abierto contribuyeron en gran medida a los niveles de ansiedad (Shefer et al. 2010). Mientras estaban en rotación, las grabaciones extracelulares respaldaron las áreas receptoras del vestíbulo de la PBN, integran señales de los núcleos vestibulares y transmiten información sobre la orientación de todo el cuerpo a las vías que producen respuestas homeostáticas y afectivas (Balaban et al. 2002); dando más apoyo a la comorbilidad de pánico y deterioro del equilibrio.

Las personas que padecen trastornos vestibulares o del equilibrio muchas veces muestran síntomas de ansiedad y, por el contrario, los pacientes con trastornos de ansiedad a menudo muestran anomalías en las pruebas clínicas de equilibrio o función vestibular (Bronstein et al. 2004; Furman et al. 2005). Perna et al. (Perna et al. 2001) mostró que los pacientes con EP muestran una mayor velocidad y longitud en el balanceo del cuerpo en comparación con los controles sanos. Un estudio adicional midió la oscilación postural en pacientes con ansiedad como respuesta a un entorno visual en movimiento y encontró una mayor oscilación entre el grupo con ansiedad en comparación con los controles sanos (Redfern et al. 2007). Un estudio sobre la enfermedad de Parkinson ha demostrado que en la mayoría de los casos no padecían una enfermedad vestibular específica, pero sí tenían anomalías subclínicas del sistema de equilibrio. Estos pacientes controlan su postura basándose en señales no vestibulares, propioceptivas y principalmente visuales (Staab 2006; Caldirola et al. 2011).

A pesar de algunas pruebas considerables en la literatura, todavía es difícil aislar y verificar el deterioro del equilibrio en la EP. Así, los investigadores proponen la implementación de la terapia de exposición de realidad virtual. El término realidad virtual (VR) se refiere al uso de un entorno computarizado interactivo (software y hardware) que simula escenarios del mundo real, que posibilitan la inmersión del individuo en el juicio (Weiss et al. 2005). Con su alta sensibilidad, es posible crear un entorno en el que el individuo se dirija gradualmente a un entorno motivador y desafiante, que requiere su estado de alerta y atención física en lugar de capacidades imaginativas. Dentro de la RV es posible diseñar un escenario que consta de elementos motivacionales y desafiantes, que indican para el individuo respecto de su propia capacidad y competencia (en contraste con su impotencia y pasividad) y de la experiencia modificada (el triunfo es logrado). Además, el terapeuta tiene la oportunidad única de formar parte de ese entorno en tiempo real y de forma directa.

La RV expone tanto al examinado como al terapeuta a los componentes más destacados de la situación que provoca el pánico y mediante elementos visuales, auditivos y motores se reconstruye el entorno estresante y se revelan las raíces que provocan el pánico (Roy et al. 2010). La exposición a la realidad virtual permite identificar tanto los momentos intimidantes como los de confianza, lo que proporciona al examinado un instrumento competitivo para lidiar con los momentos estresantes, al mismo tiempo que permite que el entorno cambie y ajuste los niveles de exposición y desafíe al examinado (Wiederhold y Wiederhold 2010). La exposición a la realidad virtual se realiza en condiciones de laboratorio y bajo supervisión total, por lo que también se dirige a personas que son físicamente incapaces de entrenar al aire libre. En general, la utilización del método VR permite el empleo de un enfoque de exposición gradual, que se realiza mediante modificaciones de la escena computarizadas y ajustadas por humanos (Wiederhold y Wiederhold 2010).

Además, la terapia de exposición VR, en práctica durante más de veinte años, apoya el aprendizaje y entrenamiento de tareas neuromotoras como simuladores de vuelo, esquí y cirugía. Durante los últimos años, el método de exposición VR se ha abierto camino hacia la utilización clínica en centros de rehabilitación y hospitales, donde el equilibrio y el control motor son el enfoque principal (Roy et al. 2010). La exposición a la realidad virtual puede contribuir desde varios aspectos, que están fuera del alcance de los métodos de terapia convencionales. La terapia de exposición de realidad virtual brinda una oportunidad innovadora y excepcional para reconstruir la escena y el entorno que conducen al comportamiento de pánico y exponen al examinado a factores críticos que incluyen la raíz del pánico. En conjunto, los sistemas de RV permiten el aprendizaje de habilidades simples y complejas en un ambiente controlado, debido a la dotación de exposición monitoreada, graduada y adaptada de los diversos componentes que construyen la terapia de manera sistemática (Rizzo et al. 1997a; Rizzo et al. . 1997b; Schultheis y Rizzo 2001; Merians et al. 2002; Deutsch et al. 2004; Weiss et al. 2005).

Usando VR, el rendimiento del equilibrio se evalúa de manera precisa y eficiente al medir el balanceo del cuerpo durante una posición tranquila y durante algunas series de perturbaciones (Nashner 1976; Allum y Carpenter 2005). El factor medido es el desplazamiento del centro de presión (CoP), es decir, un punto en el que se aplica un vector de fuerza de contrarreacción del suelo vertical. Este vector de fuerza representa un promedio ponderado de los vectores de presión de cada pie sobre las placas de fuerza (Winter et al. 1990; Winter 1995). El CoP es un factor dinámico y se desplaza unos centímetros dentro de un plano constantemente (Winter 1995; Winter et al. 1996). El balanceo del cuerpo es un término cinemático y a menudo se estima a partir del desplazamiento del CoP (en los ejes anterior-posterior y medio-lateral) que se deriva de los datos de la plataforma de fuerza y ​​se supone que es sinónimo de la medida del CoP (Winter et al. 1998). ).

El mantenimiento del equilibrio y los ajustes posturales se modifican al repetir las experiencias y mejoran con la práctica (Pollock et al. 2000), se reclutan menos músculos y las respuestas se refinan y se vuelven sutiles (Horak y Nashner 1986; Horak et al. 1989; Chong et al. 1999) . Además de las condiciones físicas, el mantenimiento del equilibrio depende también de aspectos cognitivos como la atención, la memoria y la doble tarea. Plotnik et al. (Plotnik et al. 2011) mostró una relación entre las habilidades de tareas duales y el riesgo de caídas en pacientes que padecen la enfermedad de Parkinson, lo que sugiere que las personas parkinsonianas que sufren caídas se ven fácilmente afectadas por las tareas duales, con una gran probabilidad de pérdida del equilibrio durante la ejecución de la atención diaria. actividades de dibujo Así, se pueden realizar y monitorear habilidades motrices que van desde las más simples a las más complejas para la caracterización de los procesos de aprendizaje; y la capacitación en entornos virtuales brinda la oportunidad de estudiar habilidades de aprendizaje y construir curvas de aprendizaje (Holden 2005; Carelli et al. 2009). Durante la RV, las secuencias de movimiento completas se registran como un patrón que permite una investigación completa de las habilidades motoras, lo cual es importante de acuerdo con la noción de que el aprendizaje de habilidades motoras es una tarea específica (Karni et al. 1998; Korman et al. 2007).

Muchas investigaciones han reconocido el potencial del uso de la RV en el tratamiento clínico de psicopatologías, especialmente en el campo de la ansiedad. Algunas evidencias sobre la aplicación de la terapia de exposición a la RV para el tratamiento de fobias específicas y TP se pueden encontrar recientemente en la literatura (Botella et al. 2004; Pull and Damsa 2008; de Carvalho et al. 2010; Gerardi et al. 2010; Meyerbroker y Emmelkamp 2010; Pérez-Ara et al. 2010; Meyerbroker et al. 2011). Una investigación belga que estudió a examinados traumatizados por accidentes automovilísticos mostró que el uso de la RV era el método más eficaz para tratar las fobias y que la exposición a la RV proporcionaba un entorno terapéutico seguro y controlado que no guardaba relación con las circunstancias del tratamiento (Wiederhold y Wiederhold 2010). Por lo tanto, la exposición de RV se aplica de forma interactiva, ya que tiene más valor una exposición en la que el examinado está activo y el entorno es dinámico y desafiante; ya que la exposición de esta naturaleza aumenta el estado de alerta y la excitación emocional, que son valiosas para el éxito del tratamiento. Los investigadores examinarán la prevalencia y la gravedad en pacientes con EP teniendo en cuenta que tienen una mayor prevalencia de deterioro del equilibrio.

La implementación del método VR implica costos de investigación y desarrollo, así como de mantenimiento, y en ocasiones pueden surgir impedimentos técnicos debido a la dependencia de un método avanzado y multisensorial. El método de realidad virtual requiere la contratación de un técnico más allá del terapeuta profesional, que estará completamente capacitado y operará una gran cantidad de pruebas de software (pilotos) antes de presentárselo a los pacientes. Se refuta la creencia común de que la exposición multisensorial, que activa varios sistemas al mismo tiempo, distrae la mente del examinado y le impide sumergirse por completo (Roy et al. 2010). En el Centro de Rehabilitación de Tecnologías Avanzadas de Sheba hay un laboratorio de realidad virtual que funciona desde hace años, lo que permite la rehabilitación rápida y exitosa de muchos pacientes. La especificación destacada y relevante del laboratorio de realidad virtual se puede ajustar al tratamiento del trastorno del equilibrio y el pánico. Los investigadores tienen la intención de implementar el método de realidad virtual en el tratamiento de pacientes con trastornos del equilibrio e investigar su papel en la mejora del comportamiento de pánico. Los investigadores plantean además la hipótesis de que el tratamiento con realidad virtual puede ayudar a los pacientes con situaciones difíciles y mejorar el funcionamiento neuromotor y, por lo tanto, mejorar el manejo de sus experiencias cotidianas.

Objetivos

Etapa 1 (evaluación): para investigar si existe un deterioro del equilibrio en pacientes con EP en comparación con sujetos sanos emparejados.

Etapa 2 (tratamiento): para investigar si el entrenamiento del equilibrio mediante la terapia de exposición de realidad virtual es significativamente más efectivo para reducir los síntomas de pánico que la exposición a imágenes fijas de la misma escena sin desafío del equilibrio, o del protocolo estándar de TCC para el tratamiento de la EP.

Población de estudio

Etapa 1 Se reclutarán sesenta pacientes con EP, hombres y mujeres de 18 a 45 años de edad, de las clínicas psiquiátricas del Centro Médico Sheba y un anuncio. La DP se evaluará utilizando la lista de verificación SCID-1. Los pacientes y 20 controles sanos emparejados por edad, sexo e IMC completarán el MINI.

Etapa 2 Los mismos 60 pacientes con EP serán asignados aleatoriamente a tres grupos de tratamiento: (1) 20 a través de entrenamiento de equilibrio basado en RV; (2) 20 a través de la exposición a imágenes fijas de la misma escena VR pero sin desafío de equilibrio; (3) 20 a través de CBT para PD.

Ética

El siguiente estudio incluye un examen neurológico que se centra en la evaluación del equilibrio basado en cuestionarios y un examen psiquiátrico para el diagnóstico de la EP. Además, esta investigación expone a los participantes a un dispositivo médico (VR), que ha sido certificado por la FDA y ha recibido la aprobación del Ministerio de Salud de Israel. Este método avanzado se utiliza a diario en el Departamento de Tecnologías Avanzadas del Hospital de Rehabilitación del Centro Médico Sheba. Además, se codificarán los datos de identificación y contacto de los pacientes y controles sanos para mantener el anonimato.

Métodos

Etapa 1: Los investigadores recopilarán datos demográficos como edad, sexo y educación, información básica como altura y peso para el cálculo del IMC para el emparejamiento con controles sanos. Los investigadores también recopilarán el historial médico y la medicación concomitante, el estado clínico, así como la morbilidad general y las cuestiones relacionadas con el deporte.

Etapa 2: Los investigadores solicitarán a los participantes de esta investigación que no participen en ningún tratamiento psicoterapéutico fuera de los de este estudio.

Diagnóstico del trastorno de pánico

Los pacientes que participen serán diagnosticados utilizando la lista de verificación SCID-1 y MINI para el diagnóstico de EP y CGI. Además, los participantes pasarán por lo siguiente para la evaluación de la gravedad y funcionalidad de la EP bajo ataques de pánico:

• Escala de calificación de Hamilton para la ansiedad (HAM-A).
• Escala de gravedad del trastorno de pánico (PDSS)
• Escala de pánico y agorafobia (PAS) Además, los investigadores utilizarán una escala analógica visual (EVA) para la evaluación del nivel de gravedad del pánico de una semana a otra (se aplicará en cada visita).

Evaluación del saldo

Los participantes que sean reclutados pasarán un examen neurológico que incluye una evaluación exhaustiva del equilibrio. Dentro de esta evaluación, los investigadores implementarán dos cuestionarios de autoevaluación: el Inventario de discapacidad por mareo y la Escala de confianza en el equilibrio (ABC) para actividades específicas, así como las herramientas de evaluación funcional implementadas por el neurólogo:

• Balanza de Berg
• Índice de marcha dinámica, DGI
• Evaluación funcional de la marcha, FGA Además, la evaluación objetiva del equilibrio se realizará utilizando VR como se indica en la descripción detallada.

Medidas fisiológicas

Los investigadores también recogerán las siguientes medidas: presión arterial, conductancia galvánica de la piel y frecuencia cardíaca.

Sistema CAREN

El sistema de realidad virtual que utilizarán los investigadores es el Sistema de Realidad Integrada CAREN™ (Entorno de Rehabilitación Asistido por Computadora), que utiliza el software CAREN III. Este sistema está diseñado por MOTEK BV, (Ámsterdam, Países Bajos, www.motekmedical.com). Este sistema funciona en tiempo real y permite la creación de una variedad de entornos simulados controlados y repetibles a través de un software dedicado con estímulos visuales, sonoros y propioceptivos en 3D. Consta de los siguientes componentes:

Motion Platform - CAREN™ consta de una plataforma de movimiento de movimiento electrohidráulico de 2 metros de diámetro (Rexroth Hydraudyne, MOTEK, Micro motion, www.rexroth-hydraudyne.com) que se puede manipular con 6 grados de libertad (traslación x-y-z y pitch-roll -rotación de guiñada). El movimiento de la plataforma es impulsado por los movimientos del sujeto o preprogramado en sincronía con las curvas de función que definen un camino específico en el entorno virtual.

Placas de fuerza: dos placas de fuerza de 51 × 47 centímetros (AMTI - Advanced Mechanical Technology, INC, Massachusetts, EE. UU., www.amtiweb.com) están integrados en la plataforma de movimiento. La salida de las placas de fuerza son datos tridimensionales de fuerza y ​​momento de cada plataforma, así como el desplazamiento CoP.

Captura de movimiento: se colocan hasta 41 marcadores pasivos en puntos de referencia anatómicos y se muestrean a 120 Hz para registrar el movimiento de la cabeza, el tronco y las extremidades en 3D. Los marcadores son detectados por un sistema optocinético que consta de 12 cámaras de infrarrojos Vicon con una resolución de 2 megapíxeles (www.vicon.com).

Proyección: La escena Virtual se proyecta en una pantalla grande (3m × 2,5m). Se puede utilizar la proyección estéreo.

La 'escena de la carretera' En un entorno de realidad virtual, de pie sobre una plataforma móvil, los sujetos debían mantener el equilibrio mientras avanzaban por una carretera predefinida (la 'escena de la carretera'). La escena se proyectó en una pantalla grande, frente al sujeto. La escena consistía en un camino virtual, delimitado a ambos lados por muros. El camino en sí tenía secciones planas y rectas, secciones verticales con baches (movimiento a lo largo del eje y), inclinaciones hacia la derecha y hacia la izquierda (rotación del 'eje z' - "rodar") y traslaciones hacia la derecha y hacia la izquierda (movimiento a lo largo del 'eje x' - "balanceo"). El movimiento de la plataforma se correlacionó con el estímulo visual (es decir, cuando el sujeto llegó a un bache en la pantalla, la plataforma se elevó. Cuando la carretera se inclinó, la plataforma se inclinó en consecuencia en la misma dirección). La longitud de la carretera es de 1230m. La velocidad de la carretera era de 30 m/s, lo que equivale a 1,8 km/min o 108 km/h. Los parámetros específicos de las excursiones de la plataforma en el eje 'X' (cabeceo) y 'Z' se determinarán tras un estudio piloto.

La 'escena de la carretera' con una tarea adicional La tarea secundaria voluntaria consistía en interceptar 18 objetivos en movimiento (bola de color de 12,5 cm de diámetro) que aparecían sobre la carretera. Cada objetivo podría ser interceptado cuando apareciera a no más de 20 cm de las manos del sujeto (que se reflejan en la pantalla como una bola de 4,5 cm de diámetro). Los objetivos aparecen, uno a la vez, en puntos preestablecidos a lo largo del camino alternativamente en los lados derecho e izquierdo del cuerpo del sujeto. Cada bola se muestra durante 5 segundos desde su aparición y luego desaparece (a menos que haya sido interceptada). Después de interceptar un objetivo, se instruía al sujeto para que regresara a la 'posición inicial'.

En cualquiera de las escenas, el nivel de desafío puede aumentar aumentando la inclinación de la plataforma.

Protocolo de estudio

Etapa 1 Se llevará a cabo una reunión introductoria de 3 a 4 horas e incluirá una evaluación de un par de horas utilizando la lista de verificación SCID-1 para el diagnóstico de TP, así como la implementación del MINI para la eliminación de psicopatología. Un examen neurológico general para controles sanos y pacientes con EP incluirá evaluación del equilibrio funcional y cuestionarios de autoevaluación, evaluación basada en realidad virtual de medidas objetivas de mantenimiento del equilibrio (descrito en detalle). La exposición VR se realizará en tres exposiciones consecutivas: (a) escena de la carretera VR (solo película), en caso de que la película en sí provoque síntomas de ansiedad y pánico; (b) entrenamiento de equilibrio usando VR (sin película); (c) película +desafío de equilibrio.

La evaluación se realizará en condiciones, tales como ingresar a una habitación cerrada y oscura, asegurando que se evoque el mínimo de ansiedad. Por lo tanto, los investigadores tomarán un informe subjetivo de VAS y mediciones fisiológicas del participante para el monitoreo cardiovascular fluido.

Etapa 2 Los mismos 60 pacientes con EP serán asignados aleatoriamente a tres grupos de tratamiento: (1) 20 a través de entrenamiento de equilibrio basado en RV; (2) 20 a través de la exposición a imágenes fijas de la misma escena VR pero sin desafío de equilibrio; (3) 20 a través de CBT para PD. También en esta etapa, los investigadores utilizarán el informe subjetivo VAS de los niveles de pánico durante la última semana, así como las mediciones fisiológicas objetivas en cada visita.

Además del neurólogo y el psiquiatra de la 5ª y última visita, en cada visita habrá un especialista CAREN y un fisioterapeuta del equipo de VR.

1. Protocolo de tratamiento de desequilibrio mediante terapia de exposición VR (10 visitas) 9 visitas de entrenamiento VR con/sin tarea paralela: repetición de escena de carretera, que dura 24 minutos, incluida la preparación y la instalación de hasta 41 sensores; 45 minutos por visita. El reto aumenta si cabe y consistirá en pendientes pronunciadas y caminos con baches y/o carga cognitiva (tarea adicional). Además, se recogerán parámetros específicos de equilibrio, FC, GSC y se realizará un examen fisiológico y una conversación verbal al finalizar cada visita e informar al participante sobre su mejoría.

   Durante la 5ª visita habrá otra evaluación psiquiátrica utilizando los mismos cuestionarios y herramientas de evaluación.

   Última visita: una reunión de resumen sin exposición a la realidad virtual. Los investigadores implementarán todas las herramientas de evaluación y cuestionarios, así como un examen neurológico. En esta visita los investigadores repetirán las mediciones de oscilaciones y perturbaciones y realizarán un resumen.

2. Protocolo de tratamiento de desequilibrio mediante terapia de exposición VR (10 visitas) 9 visitas de exposición a imágenes fijas de la misma escena VR: imágenes fijas en bucle, que dura 24 minutos, incluida la preparación y la instalación de hasta 41 sensores; 45 minutos por visita. Además, se recogerán parámetros específicos de equilibrio, FC, GSC y se realizará un examen fisiológico y una conversación verbal al finalizar cada visita e informar al participante sobre su mejoría.

   Durante la 5ª visita habrá otra evaluación psiquiátrica utilizando los mismos cuestionarios y herramientas de evaluación.

   Última visita: una reunión de resumen sin exposición a la realidad virtual. Los investigadores implementarán todas las herramientas de evaluación y cuestionarios, así como un examen neurológico. En esta visita los investigadores repetirán las mediciones de oscilaciones y perturbaciones y realizarán un resumen.

3. Protocolo estándar de TCC para el tratamiento de la EP (10 visitas) Se aplicará un protocolo estándar de TCC para el tratamiento de la EP en las 10 visitas. Cada visita tendrá una duración de 1 hora, excepto la 5ª y última visita, que incluye una valoración psiquiátrica utilizando las mismas escalas de valoración y cuestionarios que en la valoración, por lo que tendrá una duración de 1,5 horas. La TCC será implementada por un terapeuta, es decir, un psicólogo o psiquiatra capacitado para el tratamiento del trastorno de pánico. El terapeuta evoca sentimientos emocionales como vulnerabilidad, desilusión, frustración, alegría, etc. Esta terapia de apoyo ayuda al individuo a normalizar su comportamiento en el momento de una situación que provoca pánico y posteriormente. El terapeuta trata de llevar al individuo al autoempoderamiento brindándole mecanismos de autodefensa y herramientas de fortalecimiento interior.

Manejo de los datos

Los investigadores asegurarán el anonimato de todos los datos recopilados y la discreción médica.

Duración de los estudios

Etapa 1: los investigadores tienen la intención de entrevistar a 60 participantes para reclutar a 60 pacientes con EP y, al mismo tiempo, entrevistarán a 20 controles sanos emparejados.

Etapa 2:

Los mismos 60 pacientes con EP de la Etapa 1 participarán en un experimento de 10 a 12 semanas. Además, habrá un seguimiento dentro de los 6 meses y 12 meses desde el final del ensayo, cuando se les pedirá a los participantes que completen cuestionarios de evaluación sobre su EP.

Análisis estadístico

Los investigadores probarán la distribución normal de las variables dependientes y luego examinarán las diferencias entre los grupos utilizando análisis univariados: para las variables independientes continuas, como las puntuaciones, los investigadores aplicarán la prueba t y para las variables categóricas, como el sexo, chi cuadrado. Todo utilizando el software SPSS.

Todos los datos que se recopilarán durante este estudio se utilizarán solo con fines de investigación y no tienen importancia diagnóstica en este momento. Sin embargo, este estudio puede tener realizaciones y aplicaciones clínicas en el futuro. Si los investigadores tienen hallazgos importantes, este grupo de investigación tiene la intención de publicarlos.