Stimolazione cerebrale profonda talamica per il trattamento della sindrome di Tourette refrattaria

Criterio di inclusione:

1. Maschi e femmine di età >=15 anni. Non esiste un limite di età rigoroso al limite superiore di inclusione, tuttavia i soggetti possono soddisfare i criteri di esclusione basati su controindicazioni mediche alla chirurgia di stimolazione cerebrale profonda (punti 3. e 6. sotto i criteri di esclusione). Per i soggetti nella fascia di età compresa tra 15 e 24 anni, sarà ottenuta un'ulteriore consultazione del Comitato Etico prima di offrire al soggetto la visita di screening richiesta. Questo si basa sui criteri di screening rivisti ora proposti da Shrock, Mink, et al. sugli studi che indagano DBS in TS. Inoltre, per i soggetti di età compresa tra 15 e 20 anni, sarà richiesta la presenza di un caregiver per tutte le visite di studio.
2. Il soggetto ha una diagnosi di TS determinata da una revisione delle cartelle cliniche, discussione con lo psichiatra referente, nonché i criteri del DSM-IV e la valutazione videoregistrata. Ciò includerà una valutazione per determinare la presenza di tic psicogeni, abbellimento, sintomi fittizi, disturbi della personalità e simulazione.

3. Soggetto ritenuto resistente al trattamento per almeno un anno prima della visita di screening, come dimostrato dall'evidenza clinica (determinata dall'esame delle cartelle cliniche e dalla discussione con lo psichiatra o il neurologo referente) di tic persistenti con compromissione funzionale che non hanno risposto al trattamento con un minimo di tre regimi terapeutici adeguati, inclusi due studi falliti di almeno un neurolettico tipico e un farmaco neurolettico atipico, insieme a uno studio fallito di un farmaco di primo livello come definito come segue:

   1. Prove adeguate di un farmaco non neurolettico inclusi farmaci dal seguente elenco (primo livello): clonidina, guanfacina, topiramato, baclofen, levetiracetam e clonazepam. Il fallimento dello studio è definito come dimostrata mancanza di efficacia o gravi effetti collaterali.
   2. Due prove adeguate di almeno un farmaco neurolettico tipico (pimozide, flufenazina, aloperidolo) e almeno un neurolettico atipico (risperidone, aripiprazolo, ziprasidone, olanzapina, quetiapina). Il fallimento dello studio è definito come dimostrata mancanza di efficacia o gravi effetti collaterali.
4. Una prova obbligatoria di interventi comportamentali nel tentativo di ridurre la gravità dei tic o dei sintomi di comorbidità deve anche essere completata dal soggetto prima di offrire la partecipazione a questa prova. Ciò può includere terapie per invertire l'abitudine, terapie per la riduzione dello stress o altre terapie comportamentali sotto inchiesta per la soppressione dei tic.
5. Il soggetto presenta tic sia vocali che motori significativi con un punteggio di sottoscala di tic di almeno 35 sulla YGTSS (Yale Global Tic Severity Scale) in tutte e tre le visite di base prima di sottoporsi a intervento chirurgico. Per i soggetti con tic prevalentemente vocali (e minimi motori) che causano problemi significativi questo requisito di punteggio sarà ridotto a 18, analogamente per i soggetti con tic prevalentemente motori (e minimi vocali) che causano problemi significativi il punteggio richiesto sarà 18. Una parte del gruppo di studio, compreso il chirurgo e due neurologi, determinerà per consenso in quale categoria rientra il soggetto e se i tic sono un problema significativo.
6. Tutti gli altri aspetti della cura del soggetto devono essere ottimizzati durante i precedenti 6 mesi prima dell'ammissione allo studio. Ciò include il trattamento di disturbi medici, neurologici e psichiatrici in comorbidità. Inoltre, include interventi psicologici per eventuali problemi psicosociali in corso che il soggetto potrebbe avere durante i 6 mesi precedenti l'ammissione allo studio.
7. Il soggetto deve essere deambulante.
8. Donne in postmenopausa, fisicamente incapaci di procreare o che praticano un metodo di controllo delle nascite accettabile. I metodi accettabili di controllo delle nascite includono la sterilizzazione chirurgica, i contraccettivi ormonali o i metodi a doppia barriera (preservativo o diaframma con un agente spermicida o dispositivo intrauterino [IUD]). Se si pratica un metodo di controllo delle nascite accettabile, è stato ottenuto un risultato negativo del test di gravidanza sulle urine alle visite basali 1 e 3.
9. Il soggetto è determinato da uno psichiatra indipendente con esperienza nella valutazione della capacità di avere capacità decisionale per fornire il consenso informato.
10. Il soggetto è in grado di leggere l'inglese, comprendere e collaborare con le procedure di studio e ha firmato un modulo di consenso informato scritto prima di qualsiasi procedura di studio.

Criteri di esclusione:

1. Il soggetto ha uno screening antidroga sulle urine positivo in una qualsiasi delle tre visite di base.
2. - Il soggetto ha subito un intervento chirurgico importante entro tre mesi prima della visita di riferimento 1 o ha pianificato un altro intervento chirurgico durante il periodo di studio proposto.
3. Il soggetto è determinato dal consulente medico per avere controindicazioni mediche a sottoporsi a intervento chirurgico.
4. Il soggetto è incinta o sta allattando.
5. Il soggetto ha una storia di abuso di alcol o droghe negli ultimi 6 mesi e/o dipendenza nell'ultimo anno.
6. Il soggetto ha una malattia/condizione medica e/o un risultato diagnostico anormale che interferirebbe con il completamento dello studio, confonderebbe i risultati dello studio o rappresenterebbe un rischio per il paziente.
7. Il soggetto ha un disturbo dell'Asse I non trattato o non controllato o un altro disturbo psichiatrico maggiore tra cui depressione maggiore, disturbo bipolare o schizofrenia come determinato dallo psichiatra di screening.
8. Il soggetto ha una storia attuale o passata di piani e/o intenti suicidari.
9. Il soggetto ha un disturbo da tic o altro disturbo del movimento attribuibile a un altro disturbo medico, neurologico o psichiatrico diverso dalla sindrome di Tourette.
10. Il soggetto ha un disturbo da tic indotto da farmaci.
11. Il soggetto ha significativi fattori psicosociali che potrebbero aumentare il rischio della procedura DBS o complicare il recupero e le valutazioni dei risultati. (Gli esempi includono: storia di non conformità con precedenti trattamenti medici e psicosociali, molteplici trattamenti farmacologici falliti di dose o durata inadeguate, una storia di molteplici altre procedure chirurgiche con esito negativo, lacune inspiegabili nella storia medica o cause pendenti o altre azioni legali.)
12. Il soggetto ha del metallo nella testa o qualsiasi altro tipo di stimolatore impiantato (es. pacemaker cardiaco, stimolatore cerebrale profondo per una malattia diversa, stimolatore del midollo spinale, impianto cocleare, stimolatore del nervo vago, ecc.).
13. - Il soggetto ha partecipato a un'altra sperimentazione farmacologica o sperimentazione terapeutica entro 30 giorni dalla visita di riferimento 1.
14. Il soggetto ha una diagnosi di disabilità intellettiva con QI documentato <70.
15. - Il soggetto ha una condizione neurologica o una storia di lesione cerebrale traumatica associata a perdita di coscienza > 1 ora e/o sanguinamento intracranico/epidurale/subdurale.