Effetto della musica sull'attenzione e sulla memoria prospettica nell'encefalopatia epatica

La cirrosi si verifica quando il tessuto cicatriziale sostituisce il tessuto epatico sano, bloccando parzialmente il flusso sanguigno e prevenendo la capacità del fegato di controllare le infezioni, rimuovere batteri e tossine dal sangue e produrre proteine ​​per regolare la coagulazione del sangue e la bile per assorbire grassi e vitamine liposolubili. Con una prevalenza stimata tra il cinque e il dieci per cento, la cirrosi è la dodicesima causa di morte per malattia, portando a 27.000 decessi all'anno. Il consumo pesante di alcol ei virus epatotropici (epatite B e C) sono i principali fattori che contribuiscono alla prevalenza di questa malattia (NDDIC, 2003).

L'encefalopatia epatica (HE) è una complicanza metabolicamente causata potenzialmente reversibile di malattie epatiche acute o croniche come la cirrosi, che è caratterizzata da anomalie neuropsichiatriche. Quasi il 70% dei pazienti cirrotici presenta livelli lievi di HE e circa il 30% dei pazienti allo stadio terminale manifesta sintomi di HE significativi, molti dei quali si avvicinano al coma (Mullen et al., 1999). Sebbene la fisiopatologia dell'HE non sia ancora chiaramente compresa, si ritiene che l'accumulo di ammoniaca nel cervello dovuto all'incapacità del fegato di rimuovere le tossine (compresa l'ammoniaca) svolga un ruolo chiave nella patogenesi dell'HE. Altri fattori, che non si escludono a vicenda, comprendono l'aumento del tono GABA-ergico, alterazioni selettive della permeabilità della barriera emato-encefalica e cambiamenti nei sistemi di neurotrasmettitori. L'ampio spettro di sintomi nell'HE comprende dimenticanza, confusione, disorientamento, problemi di concentrazione e di memoria, cambiamenti di umore, diminuzione della vigilanza e della reattività, cambiamenti nelle abitudini del sonno, tremori muscolari e rigidità, disturbi del linguaggio, movimenti incontrollabili, agitazione (Ferenci et al. , 2002).

La diagnosi di HE si basa essenzialmente sulla storia clinica e sui risultati di laboratorio come livelli elevati di ammoniaca. Inoltre, test psicometrici specializzati come il test di connessione numerica (NCT), il Digit Symbol Test (DST) e il punteggio di encefalopatia epatica psicometrica (PHES) sono stati utilizzati per quantificare i deficit minori che possono essere presenti nei pazienti con HE precoce.

L'encefalopatia epatica minima (MHE) è una categoria di HE precoce senza sintomi neuropsichiatrici evidenti ma con deficit cognitivi sottili (Ferenci et al., 1998). È una complicanza comune della cirrosi ed è stata segnalata dal 20% al 74% dei pazienti (Dhiman et al., 2010), a seconda del test utilizzato per la diagnosi. Si traduce in deficit in specifici domini cognitivi come l'attenzione, la vigilanza, l'inibizione della risposta, la funzione esecutiva e la memoria prospettica. Questi deficit spesso non sono evidenti da un esame neurologico di routine o MMSE, ma possono essere rilevati su test psicometrici. La tempestiva identificazione e il trattamento della MHE sono essenziali perché la MHE predice la progressione verso la HE conclamata e compromette la capacità di guidare che può avere un impatto significativo sulla qualità della vita dei pazienti (Romero-Gomez et al., 2001; Wein et al, 2004) .

È stato dimostrato che il trattamento dell'HE con o senza trapianto di fegato inverte i deficit cognitivi e migliora la qualità della vita (Prasad et al., 2007; Sidhu et al., 2011). Sebbene PHES e NCT siano il gold standard per la diagnosi di MHE, la loro utilità è limitata a causa del costoso diritto d'autore, della necessità di psicologi qualificati e della mancanza di rimborsi da parte delle compagnie assicurative. Un test più semplice sarebbe quindi vantaggioso per gli internisti che potrebbero facilmente implementarlo in ambito clinico.

Il compito di controllo inibitorio (ICT) è un test psicometrico computerizzato che è stato introdotto di recente come strumento diagnostico per MHE. Misura la capacità di sostenere l'attenzione e di inibire le risposte a stimoli rilevanti, 2 domini cognitivi di base che sono compromessi nell'MHE. Durante l'ICT, al paziente viene presentato un flusso continuo di lettere a intervalli di 500 ms e all'interno di queste lettere sono intervallate le lettere X e Y. I soggetti sono istruiti a rispondere solo quando le lettere "X" e "Y" sono alternate ( chiamati obiettivi), indipendentemente dalle lettere tra di loro. Al contrario, ai pazienti viene chiesto di astenersi dal rispondere, cioè di inibire la loro risposta, quando "X" e "Y" non si alternano (chiamate esche). Tassi più elevati di risposta del bersaglio, tassi più bassi di risposta all'esca e tempi di reazione più brevi indicano una migliore attenzione e inibizione della risposta. Uno studio di Bajaj et al. (2008) hanno mostrato che l'ICT è un test affidabile con una sensibilità dell'87% per la diagnosi di MHE, con i pazienti con MHE che hanno maggiori richiami ICT e obiettivi più bassi rispetto ai pazienti senza MHE.

I pazienti con MHE hanno deficit di attenzione e memoria prospettica che sono domini cognitivi importanti per attività come la guida. Mantenere l'attenzione è importante per apprendere e ricordare nuove informazioni, ad es. mantenere l'auto all'interno della corsia durante la guida e prestare attenzione a pedoni e ciclisti. La memoria prospettica coinvolge sia la memoria di lavoro (per formulare, iniziare e modificare i piani d'azione) sia la memoria retrospettiva (per ricordare ciò che deve essere fatto in un determinato momento o in risposta a un segnale esterno), ad esempio, ricordare l'uscita corretta mentre guida in autostrada. L'atto di guidare richiede la capacità di sostenere l'attenzione e utilizzare la memoria prospettica in condizioni di stress. La compromissione in una qualsiasi di queste aree può comportare gravi conseguenze per i pazienti con malattie epatiche croniche, come la cirrosi. In effetti, alcuni studi su pazienti cirrotici hanno dimostrato che quelli con MHE hanno una ridotta capacità di guidare e significativamente più incidenti automobilistici e violazioni del codice stradale rispetto a quelli senza MHE (Bajaj et al., 2007, 2009). Si pensa che le ragioni alla base di ciò siano non solo gli evidenti deficit cognitivi, ma anche una maggiore tendenza all'affaticamento al volante e una scarsa comprensione delle carenze cognitive (Kircheis et al., 2009). Infatti, i test al simulatore di guida e le indagini sui questionari hanno dimostrato che i pazienti con MHE a cui è stata diagnosticata utilizzando l'ICT hanno capacità di navigazione compromesse e tassi di incidente significativamente più elevati (Bajaj et al., 2008, 2009).

Oltre al valore potenziale dell'ICT nel rilevare MHE, il test può essere utile per scoprire insulti temporanei all'attenzione e alla memoria di lavoro che possono insorgere in presenza di stimoli esterni come la musica. Ascoltare musica durante la guida è una pratica pervasiva e la relazione tra musica di sottofondo e prestazioni di guida è stata studiata in passato (Unal et al., 2012; van der Zwaag et al., 2012). Tuttavia questi studi non si rivolgevano specificamente ai pazienti con cirrosi, che sono una popolazione a più alto rischio di incidenti stradali. L'ipotesi del nostro studio è che (1) i pazienti cirrotici con MHE dovrebbero avere punteggi ICT inferiori rispetto ai pazienti senza MHE e (2) questi deficit dovrebbero peggiorare in presenza di musica, suggerendo che la musica sia un possibile fattore che potrebbe contribuire a ridotta attenzione e memoria di lavoro, e quindi ridotta capacità di guida nei pazienti cirrotici. A tal fine, vari tipi di musica, tra cui musica classica e heavy metal, saranno utilizzati come mezzo per distrarre i pazienti cirrotici mentre ricevono l'ICT, per determinare se vi è qualche effetto dell'ascolto della musica sui punteggi ICT. Oltre all'ICT, verranno somministrati anche il Digit Symbol Test, il Number Connection Test, il Cambridge Prospective Memory Test (CAMPROMPT), il test Stroop, la Fisk Fatigue Impact Scale e la Epworth Sleepiness Scale per quantificare il grado di HE. Sebbene l'uso delle TIC possa non essere appropriato per prevedere in modo definitivo l'idoneità alla guida, può essere prezioso per scoprire i deficit di attenzione e memoria che sorgono durante l'ascolto della musica, il che può in definitiva aiutare nella consulenza e nell'educazione dei pazienti riguardo alle pratiche di guida sicura.