肝性脳症における注意力と将来記憶に対する音楽の影響

肝硬変は、瘢痕組織が健康な肝臓組織に置き換わると発生し、血流が部分的に遮断され、感染症を制御し、血液から細菌や毒素を除去し、脂肪や脂溶性ビタミンを吸収するために血液凝固や胆汁を調節するタンパク質を生成する肝臓の能力が妨げられます。 肝硬変は有病率が 5 ～ 10 パーセントと推定され、病気による死亡原因の 12 番目に多く、年間 27,000 人が死亡しています。 大量のアルコール摂取と肝向性ウイルス (B 型および C 型肝炎) がこの病気の蔓延の主な原因です (NDDIC、2003)。

肝性脳症（HE）は、神経精神医学的異常を特徴とする、肝硬変などの急性または慢性肝疾患の代謝によって引き起こされる可逆性の可能性のある合併症です。 肝硬変患者のほぼ 70% が軽度の HE を経験し、末期患者の約 30% が重大な HE 症状を経験し、多くは昏睡に近づきます (Mullen et al., 1999)。 HE の病態生理学はまだ明確には理解されていませんが、肝臓が毒素 (アンモニアを含む) を除去できないことによる脳内のアンモニアの蓄積が、HE の発症に重要な役割を果たしていると考えられています。 相互に排他的ではない他の要因には、GABA 作動性の緊張の増加、血液脳関門透過性の選択的変化、および神経伝達物質系の変化が含まれます。 HE の幅広い症状には、物忘れ、混乱、見当識障害、集中力と記憶力の問題、気分の変化、注意力と反応性の低下、睡眠習慣の変化、筋肉の震えと硬直、言語障害、制御不能な動き、興奮が含まれます (Ferenci et al. 、2002）。

HE の診断は基本的に、臨床病歴とアンモニア濃度の上昇などの検査所見に基づいて行われます。 さらに、ナンバーコネクションテスト（NCT）、数字記号テスト（DST）、心理測定肝性脳症スコア（PHES）などの特殊な心理測定テストが、早期HE患者に存在する可能性のある軽度の欠陥を定量化するために使用されています。

軽度肝性脳症（MHE）は、明らかな神経精神症状は見られないが、わずかな認知障害を伴う初期 HE のカテゴリーです（Ferenci et al.、1998）。 これは肝硬変の一般的な合併症であり、診断に使用される検査に応じて患者の 20% ～ 74% で報告されています (Dhiman et al., 2010)。 注意、警戒、反応抑制、実行機能、将来記憶などの特定の認知領域に欠陥が生じます。 これらの欠陥は、通常の神経学的検査や MMSE では明らかではありませんが、心理測定検査で検出できる場合があります。 MHE は顕性 HE への進行を予測し、運転能力を損ない、患者の生活の質に重大な影響を与える可能性があるため、MHE の迅速な特定と治療が不可欠です (Romero-Gomez et al., 2001; Wein et al., 2004)。 。

肝移植の有無にかかわらず、HE の治療は認知障害を逆転させ、生活の質を改善することが示されています (Prasad et al., 2007; Sidhu et al., 2011)。 PHES と NCT は MHE を診断するためのゴールドスタンダードですが、高価な著作権、訓練を受けた心理学者の必要性、および保険会社からの償還の不足により、その有用性は限られています。 したがって、より単純な検査は、診療現場で簡単に実施できる内科医にとって有益となるでしょう。

抑制性制御課題 (ICT) は、MHE の診断ツールとして最近導入されたコンピューター化された心理測定テストです。 これは、MHE で障害を受ける 2 つの基本的な認知領域である、注意を持続し、関連する刺激に対する反応を抑制する能力を測定します。 ICT の間、患者には 500 ミリ秒間隔で一連の文字が提示され、これらの文字の中に文字 X と Y が散在しています。被験者は、文字「X」と「Y」が交互に表示された場合にのみ応答するように指示されます (ターゲットと呼ばれます)、それらの間の文字とは関係ありません。 対照的に、「X」と「Y」が交互に表示されていない場合（ルアーと呼ばれる）、患者は反応を控えるよう、つまり反応を抑制するように指示されます。 ターゲットの反応率が高く、ルアーの反応率が低く、反応時間が短いほど、注意力と反応抑制が優れていることを示します。 Bajajらによるある研究。 (2008) は、ICT が MHE の診断において 87% の感度を備えた信頼性の高い検査であることを示し、MHE 患者は MHE のない患者と比較して ICT 誘因が高く、標的が低いことが示されました。

MHE 患者は、運転などの活動に重要な認知領域である注意力と将来記憶に欠陥があります。 新しい情報を学び、記憶するには、注意を持続することが重要です。 運転中は車を車線内に保ち、歩行者や自転車に注意してください。 前向き記憶には、作業記憶 (行動計画を策定、開始、修正するため) と遡及記憶 (特定の時間に、または外部の合図に応じて何をする必要があるかを思い出すため) の両方が含まれます。たとえば、正しい出口を覚えているなどです。高速道路を運転中。 運転という行為には、ストレスの多い状況下でも注意を持続し、将来の記憶を活用する能力が必要です。 これらの領域のいずれかに障害があると、肝硬変などの慢性肝疾患の患者に深刻な結果をもたらす可能性があります。 実際、肝硬変患者に関するいくつかの研究では、MHE患者はMHEでない患者に比べて運転能力が低下し、自動車事故や交通違反が大幅に多いことが示されている(Bajaj et al., 2007, 2009)。 この背後にある理由は、明らかな認知欠陥だけでなく、運転中に疲労する傾向が大きいこと、および認知欠陥に対する洞察力が乏しいことであると考えられている (Kircheis et al., 2009)。 実際、運転シミュレーターのテストとアンケート調査では、ICT を使用して診断された MHE 患者はナビゲーション能力に障害があり、衝突率が著しく高いことが示されています (Bajaj et al., 2008, 2009)。

MHE の検出における ICT の潜在的な価値に加えて、この検査は、音楽などの外部刺激の存在下で発生する可能性のある注意力や作業記憶に対する一時的な侵害を明らかにするのにも役立つ可能性があります。 運転中に音楽を聴くことは広く普及しており、BGM と運転パフォーマンスの関係は過去に研究されています (Unal et al., 2012; van der Zwaag et al., 2012)。 しかし、これらの研究は、交通事故のリスクが高い集団である肝硬変患者に具体的に取り組んでいるわけではありません。 私たちの研究の仮説は、(1) MHE を伴う肝硬変患者は、MHE を持たない患者よりも ICT スコアが低いと予想され、(2) これらの欠陥は音楽の存在下で悪化すると予想され、音楽が肝硬変に寄与する可能性のある要因であることを示唆しています。肝硬変患者では注意力と作業記憶が損なわれ、したがって運転能力が損なわれます。 この目的を達成するために、ICT の投与中に肝硬変患者の気を紛らわせる手段として、クラシックやヘヴィメタルを含むさまざまな種類の音楽が使用され、音楽を聴くことが ICT スコアに何らかの影響を与えるかどうかが判断されます。 ICTに加えて、HEの程度を定量化するために、数字記号テスト、数字接続テスト、ケンブリッジ前向き記憶テスト（CAMPROMPT）、ストループテスト、フィスク疲労インパクトスケール、エプワース眠気スケールも実施されます。 ICT の使用は、運転の適性を決定的に予測するのには適切ではないかもしれませんが、音楽を聴いているときに生じる注意力や記憶力の欠陥を明らかにするのには価値があり、最終的には安全な運転方法に関する患者のカウンセリングや教育に役立つ可能性があります。