Effekt av musik på uppmärksamhet och framtida minne i hepatisk encefalopati

Cirros uppstår när ärrvävnad ersätter frisk levervävnad, delvis blockerar blodflödet och förhindrar leverns förmåga att kontrollera infektioner, tar bort bakterier och gifter från blodet och för att producera proteiner för att reglera blodkoagulering och galla för att absorbera fetter och fettlösliga vitaminer. Med en uppskattad prevalens mellan fem och tio procent är cirros den tolfte vanligaste dödsorsaken genom sjukdom, vilket leder till 27 000 dödsfall per år. Kraftig alkoholkonsumtion och hepatotropa virus (hepatit B och C) är de största bidragande orsakerna till denna sjukdoms prevalens (NDDIC, 2003).

Hepatisk encefalopati (HE) är en potentiellt reversibel, metaboliskt orsakad komplikation av akuta eller kroniska leversjukdomar såsom cirros, som kännetecknas av neuropsykiatriska abnormiteter. Nästan 70 % av cirrospatienterna upplever milda nivåer av HE och ungefär 30 % av patienterna i slutstadiet upplever betydande HE-symtom, många närmar sig koma (Mullen et al., 1999). Även om patofysiologin för HE ännu inte är klart förstådd, tros ackumuleringen av ammoniak i hjärnan på grund av leverns oförmåga att ta bort gifter (inklusive ammoniak) spela en nyckelroll i patogenesen av HE. Andra faktorer, som inte utesluter varandra, inkluderar ökad GABA-ergisk ton, selektiva förändringar av blod-hjärnbarriärpermeabiliteten och förändringar i neurotransmittorsystem. Det breda spektrumet av symtom i HE inkluderar glömska, förvirring, desorientering, koncentrations- och minnesproblem, förändringar i humör, minskad vakenhet och lyhördhet, förändringar i sömnvanor, muskelskakningar och stelhet, talförsämringar, okontrollerbara rörelser, agitation (Ferenci et al. 2002).

Diagnosen av HE är i huvudsak baserad på klinisk historia och laboratoriefynd såsom förhöjda ammoniaknivåer. Dessutom har specialiserade psykometriska tester som nummerkopplingstestet (NCT), Digit Symbol Test (DST) och Psychometric Hepatic Encephalopathy Score (PHES) använts för att kvantifiera de mindre brister som kan finnas hos patienter med tidig HE.

Minimal hepatisk encefalopati (MHE) är en kategori av tidig HE utan några tydliga neuropsykiatriska symtom men med subtila kognitiva brister (Ferenci et al., 1998). Det är en vanlig komplikation av cirros och har rapporterats hos 20 % till 74 % av patienterna (Dhiman et al., 2010), beroende på vilket test som används för diagnos. Det resulterar i brister i specifika kognitiva domäner som uppmärksamhet, vaksamhet, responshämning, exekutiv funktion och prospektivt minne. Dessa brister är ofta inte uppenbara från en rutinmässig neurologisk undersökning eller MMSE men kan upptäckas vid psykometriska tester. Snabb identifiering och behandling av MHE är avgörande eftersom MHE förutsäger progression till öppen HE och försämrar förmågan att köra bil, vilket kan ha en betydande inverkan på patienternas livskvalitet (Romero-Gomez et al., 2001; Wein et al, 2004) .

Behandling av HE med eller utan levertransplantation har visat sig vända de kognitiva bristerna och förbättra livskvaliteten (Prasad et al., 2007; Sidhu et al., 2011). Även om PHES och NCT är guldstandarden för att diagnostisera MHE, är deras användbarhet begränsad på grund av dyr upphovsrätt, ett behov av utbildade psykologer och bristen på ersättning från försäkringsbolag. Ett enklare test skulle därför vara fördelaktigt för internister som enkelt kan implementera det i klinikmiljön.

Den hämmande kontrolluppgiften (IKT) är ett datoriserat psykometriskt test som nyligen har introducerats som ett diagnostiskt verktyg för MHE. Den mäter förmågan att upprätthålla uppmärksamhet och att hämma svar på relevanta stimuli, 2 grundläggande kognitiva domäner som är nedsatt i MHE. Under IKT presenteras patienten för en kontinuerlig ström av bokstäver med 500 ms intervaller och mellan dessa bokstäver finns bokstäverna X och Y. Försökspersonerna instrueras att endast svara när bokstäverna "X" och "Y" växlas ( kallas mål), oberoende av bokstäverna mellan dem. Däremot instrueras patienterna att avstå från att svara, d.v.s. hämma deras svar, när "X" och "Y" inte växlar (kallas lockar). Högre frekvenser av målsvar, lägre frekvenser av betesvar och kortare reaktionstider indikerar bättre uppmärksamhet och svarshämning. En studie av Bajaj et al. (2008) visade att ICT är ett tillförlitligt test med 87 % känslighet för diagnosen MHE, där MHE-patienter har högre ICT-beten och lägre mål jämfört med patienter utan MHE.

Patienter med MHE har brister i uppmärksamhet och prospektivt minne, vilket är kognitiva domäner som är viktiga för aktiviteter som bilkörning. Att upprätthålla uppmärksamhet är viktigt för att lära sig och komma ihåg ny information, för t.ex. hålla bilen inom körfältet under körning och uppmärksamma fotgängare och cyklister. Prospektivt minne involverar både arbetsminne (för att formulera, initiera och modifiera handlingsplaner) och retrospektivt minne (för att komma ihåg vad som behöver göras vid en viss tidpunkt eller som svar på en extern signal), till exempel att komma ihåg den korrekta utgången medan köra på motorvägen. Att köra bil kräver förmågan att upprätthålla uppmärksamhet och använda framtida minne under stressiga förhållanden. Nedsättning i något av dessa områden kan resultera i allvarliga konsekvenser för patienter med kronisk leversjukdom, såsom cirros. Vissa studier av cirrospatienter har faktiskt visat att de med MHE har en nedsatt förmåga att köra bil och betydligt fler motorfordonsolyckor och trafiköverträdelser än de utan MHE (Bajaj et al., 2007, 2009). Orsakerna bakom detta tros inte bara vara de uppenbara kognitiva bristerna, utan också en större tendens till trötthet vid ratten och dålig insikt om de kognitiva bristerna (Kircheis et al., 2009). Faktum är att körsimulatortester och enkätundersökningar har visat att patienter med MHE som har diagnostiserats med hjälp av IKT har nedsatt navigeringsförmåga och betydligt högre krockfrekvens (Bajaj et al., 2008, 2009).

Förutom det potentiella värdet av IKT för att upptäcka MHE, kan testet vara användbart för att avslöja tillfälliga förolämpningar mot uppmärksamhet och arbetsminne som kan uppstå i närvaro av yttre stimuli som musik. Att lyssna på musik medan man kör är en genomgripande praxis och sambandet mellan bakgrundsmusik och körprestanda har studerats tidigare (Unal et al., 2012; van der Zwaag et al., 2012). Dessa studier riktade sig dock inte specifikt till patienter med cirros, som är en population med högre risk för trafikolyckor. Hypotesen i vår studie är (1) cirrospatienter med MHE förväntas ha lägre ICT-poäng än patienter utan MHE och (2) dessa brister förväntas förvärras i närvaro av musik, vilket tyder på musik som en möjlig faktor som kan bidra till nedsatt uppmärksamhet och arbetsminne, och därmed nedsatt körförmåga hos cirrospatienter. För detta ändamål kommer olika typer av musik, inklusive klassisk och heavy metal, att användas som ett sätt att distrahera cirrospatienter medan de administreras IKT, för att avgöra om det finns någon effekt av att lyssna på musik på IKT-resultat. Förutom ICT kommer även siffersymboltestet, nummeranslutningstestet, Cambridge prospektivt minnestest (CAMPROMPT), Stroop-testet, Fisk Fatigue Impact Scale och Epworth Sleepiness Scale att administreras för att kvantifiera graden av HE. Även om användningen av IKT kanske inte är lämplig för att definitivt förutsäga körkondition, kan det vara värdefullt för att avslöja brister i uppmärksamhet och minne som uppstår när man lyssnar på musik, vilket i slutändan kan hjälpa patienterna att ge råd och utbildning angående säker körning.