Efeito da música na atenção e na memória prospectiva na encefalopatia hepática

A cirrose ocorre quando o tecido cicatricial substitui o tecido saudável do fígado, bloqueando parcialmente o fluxo sanguíneo e impedindo a capacidade do fígado de controlar infecções, remover bactérias e toxinas do sangue e produzir proteínas para regular a coagulação do sangue e a bile para absorver gorduras e vitaminas lipossolúveis. Com uma prevalência estimada entre cinco e dez por cento, a cirrose é a décima segunda causa de morte por doença, levando a 27.000 óbitos por ano. O consumo excessivo de álcool e os vírus hepatotrópicos (hepatite B e C) são os principais contribuintes para a prevalência desta doença (NDDIC, 2003).

A encefalopatia hepática (HE) é uma complicação metabólica potencialmente reversível de doenças hepáticas agudas ou crônicas, como a cirrose, caracterizada por anormalidades neuropsiquiátricas. Quase 70% dos pacientes cirróticos apresentam níveis leves de HE e aproximadamente 30% dos pacientes em estágio terminal apresentam sintomas significativos de HE, muitos se aproximando do coma (Mullen et al., 1999). Embora a fisiopatologia da EH ainda não seja claramente compreendida, acredita-se que o acúmulo de amônia no cérebro devido à incapacidade do fígado de remover toxinas (incluindo amônia) desempenhe um papel fundamental na patogênese da EH. Outros fatores, que não são mutuamente exclusivos, incluem aumento do tônus ​​GABAérgico, alterações seletivas da permeabilidade da barreira hematoencefálica e alterações nos sistemas de neurotransmissores. O amplo espectro de sintomas na EH inclui esquecimento, confusão, desorientação, problemas de concentração e memória, alterações de humor, diminuição do estado de alerta e capacidade de resposta, alterações nos hábitos de sono, tremores musculares e rigidez, problemas de fala, movimentos incontroláveis, agitação (Ferenci et al. , 2002).

O diagnóstico de EH baseia-se essencialmente na história clínica e nos achados laboratoriais, como níveis elevados de amônia. Além disso, testes psicométricos especializados, como o teste de conexão numérica (NCT), teste de símbolos de dígitos (DST) e escore psicométrico de encefalopatia hepática (PHES), têm sido usados ​​para quantificar os déficits menores que podem estar presentes em pacientes com EH inicial.

A encefalopatia hepática mínima (EHM) é uma categoria de EH precoce sem nenhum sintoma neuropsiquiátrico evidente, mas com déficits cognitivos sutis (Ferenci et al., 1998). É uma complicação comum da cirrose e foi relatada em 20% a 74% dos pacientes (Dhiman et al., 2010), dependendo do teste utilizado para o diagnóstico. Isso resulta em déficits em domínios cognitivos específicos, como atenção, vigilância, inibição de resposta, função executiva e memória prospectiva. Esses déficits geralmente não são aparentes em um exame neurológico de rotina ou MMSE, mas podem ser detectados em testes psicométricos. A pronta identificação e tratamento da EHM são essenciais porque a EHM prediz a progressão para EH manifesta e prejudica a capacidade de dirigir, o que pode ter um impacto significativo na qualidade de vida dos pacientes (Romero-Gomez et al., 2001; Wein et al, 2004) .

O tratamento da EH com ou sem transplante hepático mostrou reverter os déficits cognitivos e melhorar a qualidade de vida (Prasad et al., 2007; Sidhu et al., 2011). Embora o PHES e o NCT sejam o padrão-ouro para o diagnóstico de MHE, sua utilidade é limitada devido ao alto custo dos direitos autorais, à necessidade de psicólogos treinados e à falta de reembolso das seguradoras. Um teste mais simples seria, portanto, benéfico para os internistas, que poderiam implementá-lo facilmente no ambiente clínico.

A tarefa de controle inibitório (TIC) é um teste psicométrico computadorizado que foi introduzido recentemente como uma ferramenta de diagnóstico para MHE. Ele mede a capacidade de manter a atenção e inibir respostas a estímulos relevantes, 2 domínios cognitivos básicos que são prejudicados no MHE. Durante o ICT, o paciente recebe um fluxo contínuo de letras em intervalos de 500 ms e intercaladas dentro dessas letras estão as letras X e Y. Os sujeitos são instruídos a responder apenas quando as letras "X" e "Y" são alternadas ( chamados alvos), independente das letras entre eles. Em contraste, os pacientes são instruídos a abster-se de responder, ou seja, inibir sua resposta, quando "X" e "Y" não estiverem alternando (chamados de iscas). Taxas mais altas de resposta do alvo, taxas mais baixas de resposta de atração e tempos de reação mais curtos indicam melhor atenção e inibição da resposta. Um estudo de Bajaj et al. (2008) mostraram que o ICT é um teste confiável com sensibilidade de 87% para o diagnóstico de MHE, com pacientes com MHE tendo maiores iscas de ICT e alvos mais baixos em comparação com pacientes sem MHE.

Os pacientes com MHE têm déficits de atenção e memória prospectiva, que são domínios cognitivos importantes para atividades como dirigir. Manter a atenção é importante para aprender e lembrar novas informações, por ex. mantendo o carro dentro da faixa enquanto dirige e prestando atenção aos pedestres e ciclistas. A memória prospectiva envolve tanto a memória de trabalho (para formular, iniciar e modificar planos de ação) quanto a memória retrospectiva (para lembrar o que precisa ser feito em um determinado momento ou em resposta a uma sugestão externa), por exemplo, lembrar a saída correta enquanto dirigindo na rodovia. O ato de dirigir requer a capacidade de manter a atenção e utilizar a memória prospectiva sob condições estressantes. A deficiência em qualquer uma dessas áreas pode resultar em sérias consequências para pacientes com doença hepática crônica, como cirrose. De fato, alguns estudos de pacientes cirróticos mostraram que aqueles com MHE têm uma capacidade diminuída de dirigir e significativamente mais acidentes de trânsito e infrações de trânsito do que aqueles sem MHE (Bajaj et al., 2007, 2009). Acredita-se que as razões por trás disso sejam não apenas os déficits cognitivos óbvios, mas também uma maior tendência à fadiga ao volante e uma percepção deficiente das deficiências cognitivas (Kircheis et al., 2009). Na verdade, testes de simuladores de direção e pesquisas com questionários mostraram que pacientes com MHE que foram diagnosticados usando o ICT têm habilidades de navegação prejudicadas e taxas de acidentes significativamente mais altas (Bajaj et al., 2008, 2009).

Além do valor potencial do ICT na detecção de MHE, o teste pode ser útil para revelar insultos temporários à atenção e à memória de trabalho que podem surgir na presença de estímulos externos, como música. Ouvir música enquanto dirige é uma prática difundida e a relação entre a música de fundo e o desempenho ao dirigir já foi estudada no passado (Unal et al., 2012; van der Zwaag et al., 2012). No entanto, esses estudos não abordaram especificamente pacientes com cirrose, que são uma população com maior risco de acidentes de trânsito. A hipótese de nosso estudo é (1) espera-se que pacientes cirróticos com MHE tenham pontuações ICT mais baixas do que pacientes sem MHE e (2) espera-se que esses déficits piorem na presença de música, sugerindo a música como um possível fator que poderia contribuir para atenção e memória de trabalho prejudicadas e, portanto, capacidade de dirigir prejudicada em pacientes cirróticos. Para isso, vários tipos de música, incluindo música clássica e heavy metal, serão usados ​​como meio de distrair os pacientes cirróticos enquanto eles recebem o ICT, para determinar se há algum efeito de ouvir música nas pontuações do ICT. Além do ICT, também serão aplicados o teste Digit Symbol, Number Connection Test, Cambridge Prospective Memory Test (CAMPROMPT), Stroop test, Fisk Fatigue Impact Scale e Epworth Sleepiness Scale para quantificar o grau de EH. Embora o uso de TIC possa não ser apropriado para prever definitivamente a aptidão para dirigir, pode ser valioso para descobrir déficits de atenção e memória que surgem ao ouvir música, o que pode ajudar no aconselhamento e educação de pacientes sobre práticas seguras de direção.