Strategie di stile di vita per migliorare i risultati del diabete

Si tratta di uno studio clinico a centro singolo, prospettico, non in cieco, randomizzato, controllato, di 200 soggetti randomizzati a un programma di allenamento supervisionato (STP), alla perdita di peso incentivata (IWL) o allo standard di cura (SoC).

Ai soggetti randomizzati nel gruppo SoC verrà chiesto di tornare per regolari visite cliniche trimestrali e per raccomandazioni su dieta ed esercizio fisico. Al gruppo STP verranno offerte sessioni di formazione supervisionate di un'ora una volta alla settimana gratuitamente per un periodo di sei mesi nel bcdiabetes.ca centro fitness (situato nella palestra del Vancouver General Hospital Employee Center).

Il gruppo IWL riceverà una ricompensa finanziaria per il raggiungimento degli obiettivi mensili di perdita di peso. Coloro che non riescono a raggiungere i loro obiettivi mensili non riceveranno alcuna ricompensa finanziaria. Tali incentivi finanziari sono stati presi in considerazione in ricerche precedenti. A causa della natura dell'intervento, nessuno del personale investigativo, dei formatori o dei soggetti sarà accecato dall'assegnazione casuale.

L'obiettivo principale di questo studio è indagare se un intervento di modifica comportamentale sotto forma di un programma di formazione supervisionato di 6 mesi o di un programma di incentivi finanziari di 6 mesi, si traduca in risultati clinici complessivamente superiori rispetto allo standard di cura. In particolare, verrà preso in considerazione il miglioramento del controllo glicemico, misurato dall'A1c. Data la natura oggettiva dell'esito primario, vi è poca possibilità di bias di valutazione degli esiti primari o clinici. L'obiettivo secondario è indagare l'impatto di un programma di allenamento supervisionato e di un programma di perdita di peso incentivato sulla ), pressione arteriosa, circonferenza vita-fianchi e misurazioni della qualità della vita specifiche per il diabete, compreso l'impatto comportamentale ed emotivo (fare riferimento alla sezione Risultati secondari).

I pazienti che frequentano BCDiabetes (Diabetes Clinic at Diamond Center) saranno contattati da uno dei loro caregiver del diabete che descriverà lo studio e determinerà se hanno interesse a partecipare. Se il paziente esprime interesse, gli verranno fornite ulteriori informazioni e un modulo di consenso allo studio e sarà libero di porre domande sullo studio. Possono scegliere di fornire il consenso in quel momento o di andarsene con il modulo di consenso e tornare in un secondo momento per porre ulteriori domande. Un infermiere ricercatore, coordinatore e/o co/ricercatore principale sarà disponibile per rispondere a qualsiasi domanda il paziente possa avere. Quando viene fornito il consenso, la conferma dei criteri di ammissibilità sarà completata e il soggetto riceverà la sua assegnazione di gruppo randomizzata.

I soggetti idonei saranno randomizzati in modo 2:1:1 rispettivamente al SoC, STP e IWL e ai gruppi. La randomizzazione sarà stratificata per età (≤ 50 vs > 50 anni) per garantire l'equilibrio nei gruppi di età in tutti e tre i bracci di trattamento; le iscrizioni non saranno stratificate e il numero dei partecipanti nelle due fasce di età non sarà limitato. La randomizzazione all'interno degli strati verrà eseguita in un disegno a blocchi completi permutati con dimensioni di blocchi casuali (blocchi non inferiori a 6 e non superiori a 15). La randomizzazione sarà completata in anticipo e gli incarichi saranno conservati in buste individuali, separate, sigillate ed etichettate in sequenza, aperte al momento della randomizzazione di ciascun individuo.

Ritiro dallo studio o dall'intervento:

Sebbene dovrebbero essere incoraggiati a continuare a partecipare al loro gruppo randomizzato, i soggetti possono scegliere di ritirarsi dallo studio o di ritirarsi dall'intervento in qualsiasi momento. I soggetti che scelgono di ritirarsi dai bracci STP e IWL dovrebbero continuare a ricevere cure standard e saranno considerati passaggi al braccio SoC; questi soggetti non si stanno necessariamente ritirando dallo studio e dovrebbero essere incoraggiati a continuare a tornare per le loro visite programmate di studio di 3 e 6 mesi in modo che i risultati dello studio possano essere misurati. Se un soggetto sceglie di ritirarsi completamente dallo studio, dovrebbero essere fatti tutti i tentativi per fargli completare una visita di uscita in cui tutti i risultati dello studio possono essere acquisiti.

Soggetti che manifestano eventi avversi correlati al braccio STP (ad esempio: lesioni fisiche durante l'allenamento) o manifestano l'insorgenza o il peggioramento di segni o sintomi correlati a una condizione medica (ad esempio: mancanza di respiro, vertigini, nausea da vomito, ecc.) persistenti il giorno successivo a una sessione di allenamento supervisionato, o che avvertono un peggioramento di una condizione fisica (es: disturbo degenerativo del disco, dolore al ginocchio o all'anca, fascite plantare, ecc.) saranno ritirati dall'intervento STP. Come sopra, a questi soggetti verrà chiesto di tornare per le loro visite cliniche programmate a 3 e 6 mesi.

Se in qualsiasi momento più del 15% dei soggetti nel braccio STP viene ritirato dal braccio di intervento a causa di un evento avverso, peggioramento delle condizioni mediche o fisiche, lo studio verrà interrotto.

I dati dello studio saranno raccolti come parte della cartella clinica elettronica del soggetto su bcdiabetes.ca. I dati identificabili dello studio saranno ospitati esclusivamente su bcdiabetes.ca; se rimossi dai server bcdiabetes.ca, i soggetti saranno identificati solo con un numero di registrazione dello studio diverso dal loro numero BC CareID. Monitoraggio remoto da parte di EMMES utilizzando query di database dirette programmate automaticamente autenticate confidenziali. EMMES Canada fornirà anche la supervisione della garanzia e del monitoraggio della qualità.

La misura dell'esito primario è la percentuale di soggetti che raggiungono l'obiettivo per A1c. L'ipotesi nulla e di ricerca a sostegno dell'obiettivo primario di indagare l'impatto del fatto che un intervento di modifica comportamentale sotto forma di un programma di allenamento supervisionato di 6 mesi o di un programma di perdita di peso incentivato di 6 mesi, si traduca in risultati clinici complessivamente superiori rispetto a lo standard di cura è quindi:

H0: pSoC ≥ pIWL e pSoC ≥ pSTP rispetto a H1: pSoC < pIWL o pSoC < pSTP

dove pSoC , pSTP e pIWL sono la proporzione di soggetti che raggiungono l'obiettivo per tutte e tre le misure di malattia. In questo caso, il rifiuto dell'ipotesi nulla implica che la percentuale di pazienti che raggiungono gli obiettivi è maggiore nel braccio STP o nel braccio IWL rispetto al braccio SoC. Verrà utilizzato un test simultaneo unilaterale di livello alfa 0,05 per contrasti multipli di proporzioni binomiali con una regolazione "Add-2".

La coorte di analisi primaria sarà una coorte ITT comprendente tutti i soggetti randomizzati e considerando il braccio a cui erano stati originariamente randomizzati indipendentemente dall'aderenza al regime o al protocollo dello studio. I soggetti che passano all'altro intervento prima del mese 3 (ovvero: completano meno di 3 dei 6 mesi richiesti) saranno considerati fallimenti nel braccio a cui erano stati originariamente randomizzati. I dati clinici dell'ultima visita o di uscita verranno utilizzati per costruire l'esito primario per i soggetti che si ritirano dallo studio, o dall'intervento, dopo il Mese 3.

Per corroborare l'analisi primaria non aggiustata, un modello di regressione logistica sarà adattato ai dati clinici e demografici di base, nonché alle misure di conformità all'intervento per adeguarsi a possibili squilibri di variabili importanti. Inoltre, l'analisi primaria verrà ripetuta su una coorte per protocollo di soggetti che hanno completato lo studio secondo il protocollo e non sono passati o si sono ritirati dalla terapia. Verranno inoltre presentate tecniche grafiche e statistiche riassuntive per i due gruppi randomizzati al basale e ai mesi 3 e 6.

Verranno utilizzate statistiche riassuntive e presentazioni grafiche per riassumere i dati per tutti gli esiti secondari. Tutti i test di ipotesi saranno bilaterali e con una probabilità di errore di tipo I del 5%. Non ci sarà alcun aggiustamento per confronti multipli tra gli esiti secondari, con l'eccezione che più domini all'interno di un singolo strumento psicosociale (ad esempio: carico emotivo, angoscia correlata al medico, angoscia correlata al regime e domini di angoscia interpersonale correlata al diabete all'interno del DDS) sarà soggetto a un aggiustamento del confronto multiplo Benjamini-Hochberg. Le analisi saranno condotte sulla coorte ITT e confermate dall'analisi sulla coorte per protocollo.

Ogni misura di esito clinico viene acquisita come variabile continua e dicotomizzata (ad esempio: livello assoluto di A1c e quelli <7,0%). Le variabili dicotomizzate saranno analizzate come descritto nell'Analisi Primaria.

Le variabili continue saranno analizzate in tre modi. In primo luogo, verranno eseguite statistiche riassuntive e presentazione grafica dei risultati per ciascuno del basale e dei mesi 3 e 6. In secondo luogo, il cambiamento dal basale al mese 6 verrà confrontato utilizzando un test t accoppiato o un test di Mann-Whitney se le ipotesi distributive non sono valide. L'ultima visita disponibile o di uscita di un soggetto verrà utilizzata se la visita del sesto mese non è disponibile. In terzo luogo, verranno utilizzati modelli di effetti casuali longitudinali per modellare la traiettoria di ciascun risultato nel tempo e per determinare l'influenza del gruppo di intervento randomizzato su tale traiettoria. Le variabili possono essere trasformate per soddisfare le ipotesi di effetti casuali normalmente distribuiti, ma i risultati saranno presentati sulla scala originale.

Giustificazione della dimensione del campione:

L'ipotesi nulla primaria confronta la probabilità che un paziente abbia il controllo in entrambi i gruppi sperimentali con il gruppo Standard of Care:

H0: pSoC ≥ pIWL e pSoC ≥ pSTP rispetto a H1: pSoC < pIWL o pSoC < pSTP

Sulla base dei dati osservati all'interno della clinica da cui devono essere reclutati i casi, il tasso di successo per i pazienti Standard of Care è stimato a circa il 75%. Una dimensione del campione di 200 soggetti in una randomizzazione 2:1:1 rispettivamente al SoC, STP e IWL e ai gruppi fornirà un potere di oltre il 95% per rifiutare l'ipotesi nulla se la vera differenza tra SoC e uno dei due bracci sperimentali è del 25% o superiore (es: 37,5% rispetto a 62,5%).

Inoltre, questa dimensione del campione fornisce un potere superiore al 74% per rifiutare l'ipotesi nulla a favore dell'ipotesi alternativa che la percentuale di pazienti che ottengono il controllo sia maggiore sia tra STP che tra IWL rispetto a SoC, se la vera differenza tra braccia è del 25% o superiore.