Strategie životního stylu pro zlepšení výsledků diabetu

Jedná se o jednocentrovou, prospektivní, nezaslepenou, randomizovanou, kontrolovanou klinickou studii s 200 subjekty randomizovanými buď do programu supervizovaného tréninku (STP), stimulovaného snižování hmotnosti (IWL) nebo standardní péče (SoC).

Subjekty randomizované do skupiny SoC budou požádány, aby se vracely k pravidelným 3měsíčním návštěvám kliniky a doporučení ohledně diety a cvičení. Skupině STP budou nabídnuty jednou týdně hodinové tréninky pod dohledem zdarma po dobu šesti měsíců v bcdiabetes.ca fitness centrum (umístěné v tělocvičně Vancouver General Hospital Employee Center).

Skupina IWL obdrží finanční odměnu za dosažení měsíčních cílů v oblasti hubnutí. Kdo nesplní své měsíční cíle, nedostane žádnou finanční odměnu. Takové finanční pobídky byly zvažovány v předchozím výzkumu. Vzhledem k povaze intervence nebude žádný z vyšetřujících pracovníků, školitelů nebo subjektů zaslepený vůči náhodnému přidělení.

Primárním cílem této studie je zjistit, zda intervence změny chování ve formě 6měsíčního školicího programu pod dohledem nebo 6měsíčního finančního motivačního programu vede k celkově lepším klinickým výsledkům ve srovnání se standardní péčí. Konkrétně bude zváženo zlepšení kontroly glukózy měřené pomocí A1c. Vzhledem k objektivní povaze primárního výsledku existuje jen malá možnost zkreslení hodnocení primárních nebo klinických výsledků. Sekundárním cílem je prozkoumat dopad řízeného tréninkového programu a stimulovaného programu hubnutí na hubnutí, LDL (apoB ), krevní tlak, obvod pasu a boků a měření kvality života specifická pro diabetes, včetně behaviorálního a emočního dopadu (viz část Sekundární výsledky).

Pacienti navštěvující BCDiabetes ( Diabetes Clinic at Diamond Center ) budou osloveni jedním z jejich pečovatelů o diabetes, který popíše studii a určí, zda mají zájem se zúčastnit. Pokud pacient projeví zájem, budou mu poskytnuty další informace a formulář souhlasu se studií a bude mít možnost klást otázky týkající se studie. Mohou se rozhodnout poskytnout souhlas v daném okamžiku nebo odejít s formulářem souhlasu a vrátit se později a položit další otázky. Výzkumná sestra, koordinátor a/nebo spoluřešitel/hlavní řešitel bude k dispozici, aby odpověděl na jakékoli otázky, které pacient může mít. Po poskytnutí souhlasu bude dokončeno potvrzení kritérií způsobilosti a subjekt obdrží své randomizované skupinové přidělení.

Vhodní jedinci budou randomizováni způsobem 2:1:1 do SoC, STP a IWL, respektive do skupin. Randomizace bude stratifikována podle věku (≤ 50 vs. > 50 let), aby byla zajištěna rovnováha ve věkových skupinách ve všech třech léčebných ramenech; zápis nebude stratifikován a počet účastníků ve dvou věkových skupinách nebude omezen. Randomizace v rámci strat bude provedena v designu permutovaných kompletních bloků s náhodnými velikostmi bloků (bloky ne menší než 6 a ne větší než 15). Randomizace bude dokončena předem a úkoly budou uchovávány v samostatných, oddělených zapečetěných, postupně označených obálkách otevřených v době randomizace každého jednotlivce.

Odhlášení ze studie nebo intervence:

I když by měli být povzbuzováni, aby pokračovali v účasti ve své randomizované skupině, mohou se subjekty kdykoli rozhodnout, že ze studie odstoupí nebo z intervence odstoupí. Subjekty, které se rozhodnou vystoupit z ramen STP a IWL, by měly nadále dostávat standardní péči a budou považovány za osoby přecházející do ramene SoC; tito jedinci nemusí nutně odstupovat ze studie a měli by být povzbuzováni, aby se nadále vraceli na své plánované 3 a 6měsíční studijní návštěvy, aby bylo možné měřit výsledky studie. Pokud se subjekt rozhodne úplně odstoupit ze studie, měly by být provedeny všechny pokusy o to, aby dokončil výstupní návštěvu, kde mohou být zachyceny všechny výsledky studie.

Subjekty, u kterých se vyskytne jakákoli nežádoucí příhoda související s ramenem STP (např.: fyzické zranění při tréninku) nebo se u nich projeví nástup nebo zhoršení příznaků nebo příznaků souvisejících se zdravotním stavem (např.: dušnost, závratě, zvracení, nevolnost atd.), které přetrvávají den po tréninku pod dohledem, nebo kteří zaznamenají zhoršení fyzického stavu (např.: degenerativní onemocnění plotének, bolest kolena nebo kyčle, plantární fasciitida atd.), budou z intervence STP vyřazeni. Jak je uvedeno výše, tyto subjekty budou požádány, aby se vrátily na své plánované 3 a 6měsíční klinické návštěvy.

Pokud je v kterémkoli okamžiku více než 15 % subjektů v rameni STP vyřazeno z intervenčního ramene v důsledku nežádoucí příhody, zhoršení zdravotního nebo fyzického stavu, studie bude zastavena.

Údaje ze studie budou shromažďovány jako součást elektronického lékařského záznamu subjektu na bcdiabetes.ca. Identifikovatelná data studie budou umístěna výhradně na bcdiabetes.ca; v případě odstranění ze serverů bcdiabetes.ca budou subjekty identifikovány pouze registračním číslem studie, které se liší od jejich čísla BC CareID. Vzdálené monitorování pomocí EMMES pomocí důvěrných ověřených automaticky naplánovaných přímých databázových dotazů. EMMES Canada bude také zajišťovat dohled nad zajišťováním a monitorováním kvality.

Primárním měřítkem výsledku je procento subjektů, které dosáhly cíle pro A1c. Nulová a výzkumná hypotéza podporující primární cíl prozkoumat dopad toho, zda intervence změny chování ve formě 6měsíčního tréninkového programu pod dohledem nebo 6měsíčního stimulovaného programu hubnutí vede k celkově lepším klinickým výsledkům ve srovnání s standardní péče je pak:

H0: pSoC ≥ pIWL a pSoC ≥ pSTP vs. H1: pSoC < pIWL nebo pSoC < pSTP

kde pSoC, pSTP a pIWL představují podíl subjektů, které dosáhly cíle pro všechna tři měření onemocnění. Zde zamítnutí nulové hypotézy znamená, že procento pacientů dosahujících cílů je vyšší v rameni STP nebo IWL než v rameni SoC. Bude použit jednostranný simultánní test na úrovni 0,05 alfa pro více kontrastů binomických proporcí s úpravou "Add-2".

Primární analytická kohorta bude ITT kohorta zahrnující všechny randomizované subjekty as ohledem na rameno, do kterého byli původně randomizováni, bez ohledu na dodržování režimu nebo protokolu studie. Jedinci, kteří přejdou na jinou intervenci před 3. měsícem (tj.: dokončí méně než 3 z požadovaných 6 měsíců), budou považováni za selhání v rameni, do kterého byli původně randomizováni. Klinická data z poslední nebo výstupní návštěvy se použijí ke konstrukci primárního výsledku pro subjekty, které odstoupí ze studie nebo z intervence po 3. měsíci.

K potvrzení primární neupravené analýzy bude logistický regresní model přizpůsoben základním klinickým a demografickým údajům a také měření souladu s intervencí, aby se upravila možná nerovnováha důležitých proměnných. Primární analýza bude také zopakována na protokolové kohortě subjektů, které dokončily studii podle protokolu a nezkřížily ani neodstoupily od terapie. Budou také prezentovány grafické techniky a souhrnné statistiky pro dvě randomizované skupiny na začátku a ve 3. a 6. měsíci.

Souhrnné statistiky a grafické prezentace budou použity pro shrnutí dat pro všechny sekundární výstupy. Všechny testy hypotéz budou 2stranné a s 5% pravděpodobností chyby I. typu. Nebude se provádět žádná úprava pro vícenásobná srovnání mezi sekundárními výsledky s výjimkou, že více domén v rámci jednoho psychosociálního nástroje (např.: emoční zátěž, úzkost související s lékařem, úzkost související s režimem a domény interpersonální tísně související s diabetem v rámci DDS) bude podrobena Benjamini-Hochbergově vícenásobné úpravě srovnání. Analýzy budou provedeny na kohortě ITT a potvrzeny analýzou na kohortě podle protokolu.

Každá míra klinického výsledku je zachycena jako spojitá a dichotomizovaná proměnná (např.: absolutní úroveň A1c a hodnoty < 7,0 %). Dichotomizované proměnné budou analyzovány tak, jak je popsáno v Primární analýze.

Spojité proměnné budou analyzovány třemi způsoby. Nejprve budou provedeny souhrnné statistiky a grafická prezentace výsledků pro každý z výchozích hodnot a měsíců 3 a 6. Za druhé, změna od výchozí hodnoty do 6. měsíce bude porovnána pomocí párového t-testu nebo Mann-Whitneyho testu, pokud neplatí distribuční předpoklady. Poslední dostupná nebo výstupní návštěva subjektu bude použita, pokud jeho návštěva v měsíci 6 není dostupná. Za třetí, modely podélných náhodných efektů budou použity k modelování trajektorie každého výsledku v průběhu času a ke stanovení vlivu randomizované intervenční skupiny na tuto trajektorii. Proměnné mohou být transformovány tak, aby splňovaly předpoklady normálně rozdělených náhodných efektů, ale výsledky budou prezentovány v původním měřítku.

Zdůvodnění velikosti vzorku:

Primární nulová hypotéza porovnává pravděpodobnost, že pacient bude v kontrole v obou experimentálních skupinách, se skupinou Standard of Care:

H0: pSoC ≥ pIWL a pSoC ≥ pSTP vs. H1: pSoC < pIWL nebo pSoC < pSTP

Na základě údajů pozorovaných na klinice, ze které se mají případy rekrutovat, se míra úspěšnosti u pacientů se standardní péčí odhaduje na přibližně 75 %. Velikost vzorku 200 subjektů v randomizaci 2:1:1 na SoC, STP a IWL a skupiny poskytne více než 95% sílu k zamítnutí nulové hypotézy, pokud skutečný rozdíl mezi SoC a kteroukoli experimentální větví je 25% nebo vyšší (např.: 37,5 % ve srovnání s 62,5 %).

Navíc tato velikost vzorku poskytuje sílu více než 74 % k zamítnutí nulové hypotézy ve prospěch alternativní hypotézy, že procento pacientů dosahujících kontroly je větší mezi STP a IWL než mezi SoC, pokud skutečný rozdíl mezi ramen je 25 % nebo více.