Estratégias de estilo de vida para melhorar os resultados do diabetes

Este é um ensaio clínico de centro único, prospectivo, não cego, randomizado, controlado de 200 indivíduos randomizados para um Programa de Treinamento Supervisionado (STP), Perda de Peso Incentivada (IWL) ou Padrão de Cuidados (SoC).

Indivíduos randomizados para o grupo SoC serão solicitados a retornar para visitas clínicas regulares de 3 meses e para recomendações de dieta e exercícios. O grupo STP receberá sessões de treinamento supervisionado de uma hora semanalmente sem nenhum custo por um período de seis meses no bcdiabetes.ca fitness center (localizado na academia Vancouver General Hospital Employee Center).

O grupo IWL receberá uma recompensa financeira por atingir as metas mensais de perda de peso. Aqueles que não cumprirem suas metas mensais não receberão nenhuma recompensa financeira. Tais incentivos financeiros foram considerados em pesquisas anteriores. Devido à natureza da intervenção, nenhum membro da equipe de investigação, treinadores ou sujeitos será cegado para a atribuição aleatória.

O objetivo principal deste estudo é investigar se uma intervenção de modificação comportamental na forma de um programa de treinamento supervisionado de 6 meses ou um programa de incentivo financeiro de 6 meses resulta em resultados clínicos superiores em comparação ao padrão de atendimento. Especificamente, será considerada a melhora no controle da glicose, medida pela A1c. Dada a natureza objetiva do resultado primário, há pouca possibilidade de viés de avaliação dos resultados primários ou clínicos. O objetivo secundário é investigar o impacto de um programa de treinamento supervisionado e um programa de perda de peso incentivado na perda de peso, LDL (apoB ), pressão arterial, circunferência cintura-quadril e medidas de qualidade de vida específicas para diabetes, incluindo impacto comportamental e emocional (consulte a seção Resultados secundários).

Os pacientes que frequentam o BCDiabetes (Clínica de Diabetes no Diamond Center) serão abordados por um de seus cuidadores de diabetes, que descreverá o estudo e determinará se eles têm interesse em participar. Se o paciente manifestar interesse, ele receberá informações adicionais e um formulário de consentimento do estudo e estará livre para fazer perguntas sobre o estudo. Eles podem optar por fornecer consentimento no momento ou sair com o formulário de consentimento e retornar mais tarde para fazer mais perguntas. Uma enfermeira de pesquisa, coordenadora e/ou co/investigadora principal estará disponível para responder a quaisquer perguntas que o paciente possa ter. Quando o consentimento for fornecido, a confirmação dos critérios de elegibilidade será concluída e o sujeito receberá sua designação de grupo randomizado.

Os indivíduos elegíveis serão randomizados de forma 2:1:1 para os grupos SoC, STP e IWL e respectivamente. A randomização será estratificada por idade (≤ 50 vs > 50 anos de idade) para garantir o equilíbrio nas faixas etárias em todos os três braços de tratamento; as inscrições não serão estratificadas e o número de participantes nas duas faixas etárias não será restrito. A randomização dentro dos estratos será feita em um design de bloco completo permutado com tamanhos de bloco aleatórios (blocos não menores que 6 e não maiores que 15). A randomização será concluída com antecedência e as atribuições serão mantidas em envelopes individuais, selados e rotulados sequencialmente, abertos no momento da randomização de cada indivíduo.

Retirada do Estudo ou Intervenção:

Embora devam ser encorajados a continuar a participação em seu grupo randomizado, os indivíduos podem optar por desistir do estudo ou desistir da intervenção a qualquer momento. Os indivíduos que optarem por retirar-se dos braços STP e IWL devem continuar a receber tratamento padrão e serão considerados cruzamentos para o braço SoC; esses indivíduos não estão necessariamente se retirando do estudo e devem ser encorajados a continuar retornando para suas consultas de estudo agendadas de 3 e 6 meses para que os resultados do estudo possam ser medidos. Se um sujeito optar por se retirar totalmente do estudo, todas as tentativas devem ser feitas para que ele conclua uma visita de saída onde todos os resultados do estudo possam ser capturados.

Indivíduos que experimentam qualquer evento adverso relacionado ao braço STP (por exemplo: lesão física durante o treinamento) ou experimentam o aparecimento ou piora de sinais ou sintomas relacionados a uma condição médica (por exemplo: falta de ar, tontura, vômito, náusea etc.) no dia seguinte a uma sessão de treino supervisionado, ou que apresentem um agravamento de uma condição física (por exemplo: doença degenerativa do disco, dor no joelho ou na anca, fascite plantar, etc.) serão retirados da intervenção STP. Como acima, esses indivíduos serão solicitados a retornar para suas consultas clínicas agendadas de 3 e 6 meses.

Se, em qualquer ponto, mais de 15% dos indivíduos no braço STP forem retirados do braço de intervenção devido a um evento adverso, piora da condição médica ou física, o estudo será interrompido.

Os dados do estudo serão coletados como parte do registro médico eletrônico do sujeito em bcdiabetes.ca. Os dados identificáveis ​​do estudo serão armazenados exclusivamente em bcdiabetes.ca; se removidos dos servidores bcdiabetes.ca, os indivíduos serão identificados apenas com um número de registro do estudo diferente de seu número BC CareID. Monitoramento remoto por EMMES usando consultas de banco de dados diretas agendadas automaticamente e autenticadas confidenciais. A EMMES Canadá também supervisionará a garantia e monitoramento da qualidade.

A medida de resultado primário é a porcentagem de indivíduos que atingem a meta de A1c. A hipótese nula e de pesquisa que apoia o objetivo primário de investigar o impacto de se uma intervenção de modificação comportamental na forma de um programa de treinamento supervisionado de 6 meses ou um programa de perda de peso incentivado de 6 meses resulta em resultados clínicos superiores em comparação com padrão de atendimento é então:

H0: pSoC ≥ pIWL e pSoC ≥ pSTP vs. H1: pSoC < pIWL ou pSoC < pSTP

onde pSoC , pSTP e pIWL são a proporção de indivíduos que atingem a meta para todas as três medidas de doença. Aqui, rejeitar a hipótese nula implica que a porcentagem de pacientes que atingem as metas é maior no braço STP ou no braço IWL do que no braço SoC. Será usado um teste simultâneo de nível alfa de 0,05 unilateral para contrastes múltiplos de proporções binomiais com um ajuste "Add-2".

A coorte de análise primária será uma coorte ITT incluindo todos os indivíduos randomizados e considerando o braço para o qual foram originalmente randomizados, independentemente da adesão ao regime ou protocolo do estudo. Os indivíduos que passarem para a outra intervenção antes do Mês 3 (ou seja: completarem menos de 3 dos 6 meses necessários) serão considerados insucessos no braço para o qual foram originalmente randomizados. Os dados clínicos da última visita ou visita de saída serão usados ​​para construir o resultado primário para os indivíduos que se retirarem do estudo ou da intervenção, após o Mês 3.

Para corroborar a análise primária não ajustada, um modelo de regressão logística será ajustado com dados clínicos e demográficos basais, bem como medidas de adesão à intervenção para ajustar o possível desequilíbrio de variáveis ​​importantes. Além disso, a análise primária será repetida em uma coorte por protocolo de indivíduos que concluíram o estudo de acordo com o protocolo e não cruzaram ou abandonaram a terapia. Técnicas gráficas e estatísticas resumidas para os dois grupos randomizados na linha de base e nos meses 3 e 6 também serão apresentadas.

Estatísticas resumidas e apresentações gráficas serão usadas para resumir os dados de todos os resultados secundários. Todos os testes de hipótese serão bilaterais e com 5% de probabilidade de erro Tipo I. Não haverá ajuste para comparações múltiplas entre os resultados secundários, com exceção de domínios múltiplos dentro de um único instrumento psicossocial (por exemplo: carga emocional, sofrimento relacionado ao médico, sofrimento relacionado ao regime e domínios de sofrimento interpessoal relacionado ao diabetes dentro do DDS) estará sujeito a um ajuste de comparação múltipla Benjamini-Hochberg. As análises serão realizadas na coorte ITT e corroboradas pela análise na coorte por protocolo.

Cada medida de resultado clínico é capturada como uma variável contínua e dicotomizada (por exemplo: nível absoluto de A1c e aqueles < 7,0%). As variáveis ​​dicotomizadas serão analisadas conforme descrito na Análise Primária.

As variáveis ​​contínuas serão analisadas de três maneiras. Primeiro, as estatísticas resumidas e a apresentação gráfica dos resultados serão realizadas para cada linha de base e meses 3 e 6. Em segundo lugar, a mudança da linha de base para o mês 6 será comparada usando um teste t pareado ou um teste de Mann-Whitney se as suposições distribucionais não forem válidas. A última visita disponível ou de saída de um indivíduo será usada se a visita do mês 6 não estiver disponível. Terceiro, modelos longitudinais de efeitos aleatórios serão usados ​​para modelar a trajetória de cada resultado ao longo do tempo e para determinar a influência do grupo de intervenção randomizado nessa trajetória. As variáveis ​​podem ser transformadas para satisfazer as suposições de efeitos aleatórios normalmente distribuídos, mas os resultados serão apresentados na escala original.

Justificativa do Tamanho da Amostra:

A hipótese nula primária compara a probabilidade de um paciente estar no controle em qualquer grupo experimental com o grupo Padrão de Cuidados:

H0: pSoC ≥ pIWL e pSoC ≥ pSTP vs. H1: pSoC < pIWL ou pSoC < pSTP

Com base nos dados observados na clínica de onde os casos serão recrutados, a taxa de sucesso para os pacientes do Standard of Care é estimada em cerca de 75%. Um tamanho de amostra de 200 indivíduos em uma randomização 2:1:1 para SoC, STP e IWL e grupos, respectivamente, fornecerá um poder de mais de 95% para rejeitar a hipótese nula se a verdadeira diferença entre SoC e qualquer braço experimental for de 25% ou superior (por exemplo: 37,5% em comparação com 62,5%).

Além disso, esse tamanho de amostra fornece um poder de mais de 74% para rejeitar a hipótese nula em favor da hipótese alternativa de que a porcentagem de pacientes que atingem o controle é maior entre os STP e IWL do que entre os SoC, se a verdadeira diferença entre braços é de 25% ou mais.