Estrategias de estilo de vida para mejorar los resultados de la diabetes

Este es un ensayo clínico controlado, aleatorizado, prospectivo, no ciego, de un solo centro de 200 sujetos aleatorizados a un Programa de entrenamiento supervisado (STP), Pérdida de peso incentivada (IWL) o Atención estándar (SoC).

A los sujetos asignados al azar al grupo SoC se les pedirá que regresen para visitas clínicas regulares cada 3 meses y para recomendaciones de dieta y ejercicio. Al grupo STP se le ofrecerán sesiones de entrenamiento supervisadas de una hora una vez por semana sin cargo durante un período de seis meses en el bcdiabetes.ca gimnasio (ubicado en el gimnasio del Centro de Empleados del Hospital General de Vancouver).

El grupo IWL recibirá una recompensa económica por alcanzar los objetivos mensuales de pérdida de peso. Aquellos que no cumplan con sus metas mensuales no recibirán ninguna recompensa económica. Dichos incentivos financieros han sido considerados en investigaciones anteriores. Debido a la naturaleza de la intervención, ninguno de los miembros del personal de investigación, capacitadores o sujetos estará cegado a la asignación aleatoria.

El objetivo principal de este estudio es investigar si una intervención de modificación del comportamiento en la forma de un programa de capacitación supervisado de 6 meses o un programa de incentivos financieros de 6 meses produce resultados clínicos superiores en general en comparación con el estándar de atención. Específicamente, se considerará la mejora en el control de la glucosa, medida por A1c. Dada la naturaleza objetiva del Resultado primario, hay pocas posibilidades de sesgo de evaluación de los resultados primarios o clínicos. El objetivo secundario es investigar el impacto de un programa de entrenamiento supervisado y un programa de pérdida de peso incentivado en la pérdida de peso, LDL (apoB ), presión arterial, circunferencia cintura-cadera y medidas de calidad de vida específicas de la diabetes, incluido el impacto conductual y emocional (consultar la sección de Resultados secundarios).

Los pacientes que asisten a BCDiabetes (Clínica de Diabetes en Diamond Center) serán abordados por uno de sus cuidadores de diabetes, quien les describirá el estudio y determinará si tienen interés en participar. Si el paciente expresa interés, se le proporcionará información adicional y un formulario de consentimiento del estudio y podrá hacer preguntas sobre el estudio. Pueden optar por dar su consentimiento en ese momento o irse con el formulario de consentimiento y regresar más tarde para hacer más preguntas. Una enfermera de investigación, un coordinador y/o un co/investigador principal estarán disponibles para responder cualquier pregunta que pueda tener el paciente. Cuando se brinde el consentimiento, se completará la confirmación de los criterios de elegibilidad y el sujeto recibirá su asignación de grupo aleatoria.

Los sujetos elegibles se aleatorizarán de forma 2:1:1 al SoC, STP e IWL y grupos respectivamente. La aleatorización se estratificará por edad (≤ 50 frente a > 50 años de edad) para garantizar el equilibrio en los grupos de edad en los tres brazos de tratamiento; no se estratificará la inscripción y no se restringirá el número de participantes en los dos grupos de edad. La aleatorización dentro de los estratos se realizará en un diseño de bloques completos permutados con tamaños de bloques aleatorios (bloques no menores de 6 ni mayores de 15). La aleatorización se completará con anticipación y las asignaciones se guardarán en sobres individuales, separados, sellados y etiquetados secuencialmente, abiertos en el momento de la aleatorización de cada individuo.

Retiro del estudio o intervención:

Aunque se les debe alentar a continuar participando en su grupo aleatorizado, los sujetos pueden elegir retirarse del estudio o retirarse de la intervención en cualquier momento. Los sujetos que elijan retirarse de los brazos STP e IWL deben continuar recibiendo el estándar de atención y se considerarán cruzados al brazo SoC; estos sujetos no necesariamente se retiran del estudio y se les debe alentar a que continúen regresando para sus visitas de estudio programadas de 3 y 6 meses para que se puedan medir los resultados del estudio. Si un sujeto elige retirarse del estudio por completo, se debe hacer todo lo posible para que complete una visita de salida en la que se puedan capturar todos los resultados del estudio.

Sujetos que experimentan cualquier evento adverso relacionado con el brazo STP (p. ej., lesión física durante el entrenamiento) o experimentan la aparición o el empeoramiento de signos o síntomas relacionados con una afección médica (p. ej., dificultad para respirar, mareos, vómitos, náuseas, etc.) al día siguiente de una sesión de entrenamiento supervisado, o que experimenten un empeoramiento de una condición física (por ejemplo: trastorno degenerativo del disco, dolor de rodilla o cadera, fascitis plantar, etc.) serán retirados de la intervención STP. Como se indicó anteriormente, se les pedirá a estos sujetos que regresen para sus visitas clínicas programadas a los 3 y 6 meses.

Si en algún momento más del 15 % de los sujetos en el brazo STP se retiran del brazo de intervención debido a un evento adverso, empeoramiento de la condición médica o física, el estudio se detendrá.

Los datos del estudio se recopilarán como parte de la historia clínica electrónica del sujeto en bcdiabetes.ca. Los datos identificables del estudio se alojarán exclusivamente en bcdiabetes.ca; si se elimina de los servidores de bcdiabetes.ca, los sujetos se identificarán solo con un número de registro de estudio diferente de su número de BC CareID. Monitoreo remoto por EMMES utilizando consultas directas de base de datos programadas automáticamente autenticadas confidenciales. EMMES Canada también supervisará el control y la garantía de calidad.

La medida de resultado principal es el porcentaje de sujetos que logran el objetivo de A1c. La hipótesis nula y de investigación que apoya el objetivo principal de investigar el impacto de si una intervención de modificación del comportamiento en la forma de un programa de entrenamiento supervisado de 6 meses o un programa de pérdida de peso incentivado de 6 meses, produce resultados clínicos generales superiores en comparación con el estándar de cuidado es entonces:

H0: pSoC ≥ pIWL y pSoC ≥ pSTP vs. H1: pSoC < pIWL o pSoC < pSTP

donde pSoC, pSTP y pIWL son la proporción de sujetos que alcanzan el objetivo para las tres medidas de enfermedad. Aquí, rechazar la hipótesis nula implica que el porcentaje de pacientes que alcanzan los objetivos es mayor en el brazo STP o en el brazo IWL que en el brazo SoC. Se utilizará una prueba simultánea unilateral de nivel alfa de 0,05 para contrastes múltiples de proporciones binomiales con un ajuste "Add-2".

La cohorte de análisis principal será una cohorte ITT que incluirá a todos los sujetos aleatorizados y considerará el brazo al que fueron aleatorizados originalmente, independientemente de la adherencia al régimen o al protocolo del estudio. Los sujetos que pasan a la otra intervención antes del Mes 3 (es decir, completan menos de 3 de los 6 meses requeridos) se considerarán fracasos en el brazo al que fueron aleatorizados originalmente. Los datos clínicos de la última visita o de salida se utilizarán para construir el resultado primario para los sujetos que se retiran del estudio o de la intervención después del Mes 3.

Para corroborar el análisis primario no ajustado, se ajustará un modelo de regresión logística con datos clínicos y demográficos iniciales, así como medidas de cumplimiento de la intervención para ajustar el posible desequilibrio de variables importantes. Además, el análisis primario se repetirá en una cohorte por protocolo de sujetos que completaron el estudio de acuerdo con el protocolo y no se cruzaron ni se retiraron de la terapia. También se presentarán técnicas gráficas y estadísticas resumidas para los dos grupos aleatorizados al inicio y en los meses 3 y 6.

Se utilizarán estadísticas resumidas y presentaciones gráficas para resumir los datos de todos los resultados secundarios. Todas las pruebas de hipótesis serán bilaterales y con una probabilidad de error Tipo I del 5%. No habrá ajuste para comparaciones múltiples entre los resultados secundarios, con la excepción de múltiples dominios dentro de un solo instrumento psicosocial (p. ej., carga emocional, angustia relacionada con el médico, angustia relacionada con el régimen y dominios de angustia interpersonal relacionada con la diabetes dentro del DDS) estará sujeto a un ajuste de comparación múltiple de Benjamini-Hochberg. Los análisis se realizarán en la cohorte ITT y se corroborarán mediante análisis en la cohorte por protocolo.

Cada medida de resultado clínico se captura como una variable continua y dicotómica (p. ej.: nivel absoluto de A1c y aquellos < 7,0%). Las variables dicotómicas se analizarán como se describe en el Análisis primario.

Las variables continuas se analizarán de tres maneras. Primero, se realizarán estadísticas resumidas y una presentación gráfica de los resultados para cada línea de base y los meses 3 y 6. En segundo lugar, se comparará el cambio desde la línea de base hasta el mes 6 utilizando una prueba t pareada o una prueba de Mann-Whitney si los supuestos de distribución no se cumplen. Se utilizará la última visita disponible o de salida de un sujeto si su visita del mes 6 no está disponible. En tercer lugar, se utilizarán modelos longitudinales de efectos aleatorios para modelar la trayectoria de cada resultado a lo largo del tiempo y para determinar la influencia del grupo de intervención aleatorio en esa trayectoria. Las variables pueden transformarse para satisfacer los supuestos de efectos aleatorios normalmente distribuidos, pero los resultados se presentarán en la escala original.

Justificación del tamaño de la muestra:

La hipótesis nula principal compara la probabilidad de que un paciente tenga el control en cualquiera de los grupos experimentales con el grupo de atención estándar:

H0: pSoC ≥ pIWL y pSoC ≥ pSTP vs. H1: pSoC < pIWL o pSoC < pSTP

Según los datos observados dentro de la clínica de la que se van a reclutar los casos, se estima que la tasa de éxito para los pacientes del estándar de atención es de alrededor del 75 %. Un tamaño de muestra de 200 sujetos en una aleatorización 2:1:1 al SoC, STP e IWL y grupos respectivamente proporcionará un poder de más del 95 % para rechazar la hipótesis nula si la verdadera diferencia entre el SoC y cualquiera de los brazos experimentales es del 25 %. o mayor (por ejemplo: 37,5% frente a 62,5%).

Además, este tamaño de muestra proporciona un poder de más del 74 % para rechazar la hipótesis nula a favor de la hipótesis alternativa de que el porcentaje de pacientes que logran el control es mayor tanto entre el STP como entre el IWL que entre el SoC, si la verdadera diferencia entre brazos es del 25% o más.