Prevenzione della sincope Prova 6 - Atomoxetina nella sincope vasovagale (POST6)

Contesto: la sincope colpisce circa il 50% dei canadesi, è la causa dell'1-2% delle visite al pronto soccorso e probabilmente è responsabile della spesa sanitaria di 250 milioni di dollari canadesi ogni anno. È associato a una diminuzione della qualità della vita, traumi, perdita del lavoro e limitazioni nelle attività quotidiane. La causa più comune è la sincope vasovagale. Ciò si verifica in persone di tutte le età ed è una predilezione per tutta la vita. Mentre il numero medio di svenimenti nella popolazione è 2, coloro che vengono alle cure degli investigatori hanno una mediana di 10-15 periodi di vita e hanno una frequenza maggiore nell'anno prima della presentazione. La sincope vasovagale è dovuta a ipotensione improvvisa e bradicardia transitoria, che causano ipoperfusione cerebrale. La fisiopatologia può essere il fallimento del ritorno venoso o la progressiva vasodilatazione, entrambe dovute a deflusso simpatico inappropriatamente basso.

Non esiste un trattamento medico noto per i frequenti svenimenti. I ricercatori hanno eseguito studi randomizzati finanziati dal Canadian Institutes of Health Research (CIHR) che hanno dimostrato che né la stimolazione permanente, né i beta-bloccanti né il fludrocortisone aiutano la maggior parte dei pazienti. Tuttavia, 2 studi randomizzati suggeriscono che l'inibizione della ricaptazione del trasporto della norepinefrina (NET) con sibutramina e reboxetina (inibitori NET) previene la sincope al tilt test di circa l'80% e i ricercatori hanno riferito che la sibutramina ha ridotto notevolmente la frequenza della sincope vasovagale in 7 dei nostri studi più pazienti sintomatici. Sibutramina e reboxetina, per motivi diversi, non sono disponibili in Canada. Tuttavia l'atomoxetina è disponibile e viene utilizzata per aiutare i pazienti con disturbo da deficit di attenzione. Non ci sono dati relativi ai suoi effetti emodinamici nei pazienti con sincope vasovagale. Sebbene sarebbe necessario uno studio clinico randomizzato di atomoxetina per la prevenzione della sincope vasovagale prima dell'uso clinico, è necessario prima uno studio di prova del principio.

Obiettivo: determinare se l'atomoxetina 40 mg bid (bis in die) in pazienti di età ≥18 anni con sincope vasovagale ricorrente previene meglio la sincope durante il tilt test rispetto al placebo.

Metodi: i ricercatori condurranno uno studio prospettico, randomizzato, parallelo, in doppio cieco, proof-of-concept per testare l'ipotesi che l'inibizione del trasportatore della norepinefrina con atomoxetina prevenga la sincope vasovagale indotta da tilt (VVS)/pre-sincope in pazienti con sincope vasovagale. I soggetti avranno avuto ≥1 svenimento nell'anno precedente e una diagnosi di sincope vasovagale basata sul Calgary Syncope Symptom Score. La misura dell'esito primario sarà il tempo alla sincope o alla presincope con un prodotto frequenza-pressione minima

Un campione di 56 pazienti con sincope avrebbe una capacità dell'85% di rilevare una riduzione del rischio relativo del 60% rispetto a un tasso di esito del placebo del 65%, utilizzando un test a 2 code senza pari con alfa=0,05. Per compensare il tasso di abbandono del rapporto, aumenteremo il campione del 15% a 64 soggetti. Verrà eseguita un'analisi di sicurezza ed efficacia formale e in cieco a metà strada con un p

Rilevanza: questo sarà il primo studio adeguatamente potenziato sulla capacità dell'atomoxetina di prevenire il riflesso vasovagale. Fornirà anche informazioni sul fatto che l'inibizione del trasporto della norepinefrina funzioni qui per mantenere il ritorno venoso o aumentare la resistenza vascolare sistemica. Se positivo, lo studio fornirà un forte razionale biomedico e risultati clinici preliminari che porteranno a uno studio clinico randomizzato di atomoxetina per la prevenzione della sincope vasovagale.