Prevence synkopy, studie 6 – atomoxetin u vazovagální synkopy (POST6)

Souvislosti: Synkopa postihuje asi 50 % Kanaďanů, je příčinou 1–2 % návštěv na pohotovosti a pravděpodobně je zodpovědná za 250 milionů kanadských dolarů (kanadských dolarů) ve výdajích na zdravotní péči každý rok. Je spojena se sníženou kvalitou života, traumatem, ztrátou zaměstnání a omezeními v každodenních činnostech. Nejčastější příčinou je vazovagální synkopa. To se vyskytuje u lidí všech věkových kategorií a je to celoživotní predilekce. Zatímco střední počet mdlob v populaci je 2, ti, kteří přijdou do péče vyšetřovatelů, mají medián 10-15 celoživotních kouzel a mají zvýšenou frekvenci v roce před prezentací. Vasovagální synkopa je způsobena náhlou hypotenzí a přechodnou bradykardií, které způsobují mozkovou hypoperfuzi. Patofyziologií může být buď selhání žilního návratu, nebo progresivní vazodilatace, obojí v důsledku nepřiměřeně nízkého odtoku sympatiku.

Pro časté mdloby není známa žádná lékařská léčba. Vyšetřovatelé provedli stěžejní randomizované studie financované kanadskými instituty pro výzkum zdraví (CIHR), které ukázaly, že ani permanentní stimulace, betablokátory ani fludrokortizon většině pacientů nepomáhají. Nicméně 2 randomizované studie naznačují, že inhibice zpětného vychytávání noradrenalinového transportu (NET) sibutraminem a reboxetinem (inhibitory NET) zabraňuje synkopě při náklonovém testu asi o 80 %, a výzkumníci uvedli, že sibutramin výrazně snížil frekvenci vazovagální synkopy u 7 z našich nejčastějších symptomatických pacientů. Sibutramin a reboxetin z různých důvodů nejsou v Kanadě dostupné. Atomoxetin je však dostupný a používá se k pomoci pacientům s poruchou pozornosti. Neexistují žádné údaje týkající se jeho hemodynamických účinků u pacientů s vazovagální synkopou. Ačkoli by před klinickým použitím byla nutná randomizovaná klinická studie atomoxetinu pro prevenci vazovagální synkopy, je nejprve zapotřebí důkaz o principu studie.

Cíl: Zjistit, zda atomoxetin 40 mg dvakrát denně (bis in die) u pacientů ve věku ≥ 18 let s recidivující vazovagální synkopou lépe zabrání synkopě během testu naklonění než placebo.

Metody: Výzkumníci provedou prospektivní, randomizovanou, paralelní, dvojitě zaslepenou, proof-of-concept studii, aby ověřili hypotézu, že inhibice transportéru norepinefrinu pomocí Atomoxetinu zabraňuje tilt-indukované vazovagální synkopě (VVS)/presynkope u pacientů s klinickými vazovagální synkopa. Subjekty budou mít ≥ 1 mdloby v předchozím roce a diagnózu vazovagální synkopy na základě skóre symptomů Calgary Syncope. Primárním výsledným měřítkem bude čas do synkopy nebo presynkopy s produktem nejnižší frekvence a tlaku

Vzorek o velikosti 56 pacientů se synkopou by měl 85% schopnost detekovat 60% snížení relativního rizika z 65% výsledné míry placeba za použití bezkonkurenčního dvoustranného testu s alfa=0,05. Abychom kompenzovali míru opuštění zprávy, navýšíme vzorek o 15 % na 64 subjektů. Formální, zaslepená střední analýza bezpečnosti a účinnosti bude provedena pomocí p

Význam: Toto bude první dostatečně účinná studie schopnosti atomoxetinu zabránit vazovagálnímu reflexu. Poskytne také pohled na to, zda zde funguje inhibice transportu norepinefrinu k udržení žilního návratu nebo ke zvýšení systémové vaskulární rezistence. Pokud bude pozitivní, studie poskytne silné biomedicínské zdůvodnění a předběžné klinické výsledky vedoucí k randomizované klinické studii atomoxetinu pro prevenci vazovagální synkopy.