Studio sull'alleviamento del dolore acuto (RAP): uno studio pilota

Panoramica:

Controlleremo 500 pazienti dello Shock Trauma Center per reclutarne un totale di 159 (53 per braccio) per partecipare a uno studio pilota volto a ridurre l'uso di oppioidi. I partecipanti soddisferanno tutti i criteri di ammissibilità e nessuno dei criteri di esclusione. Dopo l'arruolamento, i partecipanti verranno assegnati alla cieca a uno dei tre bracci di randomizzazione mediante ID di studio anonimizzati corrispondenti ai bracci di trattamento. Gli ID dello studio saranno generati dalla farmacia e l'accecamento sarà assicurato creando farmaci dello studio che abbiano aspetto, odore e sapore identici. La farmacia creerà e distribuirà farmaci oggetto dello studio identici in termini di aspetto, odore e gusto. Solo il coordinatore della cecità conoscerà l'identità dei pazienti in ciascun braccio di trattamento. Il braccio 1 sarà un gruppo Full Dose (FD), che riceverà farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), dosati in conformità con le linee guida del Centro traumatologico dell'Università del Maryland (STC) per i FANS e l'ossicodone (5 mg). Il braccio 2 sarà un gruppo di rinforzo parziale (PR), che riceverà FANS, ossicodone (5 mg) e placebo per raggiungere una riduzione del 50% dell'assunzione totale di oppioidi. Infine, il braccio 3 sarà un gruppo di controllo (C) che riceverà FANS e placebo. I pazienti verranno assegnati a uno di questi tre bracci secondo un programma di randomizzazione 1:1:1. Il paziente inizierà a ricevere il farmaco in studio come parte della sua gestione del dolore non appena possibile dopo il ricovero in ospedale e l'arruolamento nello studio (idealmente come prima dose di farmaci per la gestione del dolore). La terapia di salvataggio sarà fornita secondo necessità.

Tutti i pazienti arruolati riceveranno una consulenza APMS (Adult Pain Management Service). APMS lavorerà con lo studio e i team clinici per garantire che tutti i protocolli di trattamento siano rispettati e sarà disponibile per affrontare eventuali problemi che potrebbero sorgere. Il fornitore di APMS lavorerà con il servizio principale per determinare il FANS più efficace come descritto nelle loro linee guida.

Oltre al farmaco in studio (ossicodone e placebo), tutti i partecipanti saranno trattati in conformità con l'attuale standard di cura presso lo Shock Trauma Center dell'Università del Maryland. Ciò include Toradol per via endovenosa ogni 8 ore per 24 ore seguito da FANS per via orale 24 ore su 24 fino a quando il dolore è minimo. I tempi di somministrazione saranno gli stessi per i partecipanti a tutti e tre i bracci: riceveranno il trattamento del braccio (ossicodone, ossicodone alternato a placebo o nessun farmaco aggiuntivo oltre ai FANS standard di cura) 24 ore su 24 per le prime 24 ore seguite da ogni ore per il resto del ricovero. Tutti i pazienti riceveranno Dilaudid per via endovenosa ogni ora per il salvataggio o il dolore acuto. Inoltre, tutti i pazienti verranno dimessi con compresse di ossicodone (5 mg) ogni 3 ore secondo necessità.

Nel braccio 2, le prime quattro dosi del farmaco in studio saranno ossicodone (5 mg) per condizionarle ai suoi effetti. Successivamente, riceveranno ossicodone (5 mg) e placebo alternati secondo una delle quattro sequenze ripetute. Durante l'analisi dei dati, testeremo se la sequenza di somministrazione ha un effetto sui risultati. I partecipanti al braccio 2 non riceveranno mai più di 2 dosi di placebo di seguito. Questo programma di somministrazione verrà ripetuto per il resto del ricovero.

Prima dell'arruolamento dei pazienti:

L'intento di questo studio è di arruolare 159 pazienti con trauma in questo studio per confrontare le strategie per ridurre l'uso di oppioidi durante la gestione del dolore acuto. I pazienti saranno sottoposti a screening all'ammissione allo Shock Trauma Center. I pazienti idonei soddisferanno tutti i criteri di inclusione e nessuno dei criteri di esclusione. I pazienti con trauma saranno presi in considerazione per l'arruolamento e saranno contrassegnati per lo screening. Un piano del servizio principale per aderire al protocollo Shock Trauma per l'uso di FANS è anche un requisito per l'iscrizione. I partecipanti idonei saranno informati e avranno l'opportunità di discutere la natura dello studio, il potenziale per l'assegnazione del trattamento e il rischio/beneficio. Per coloro che accettano di partecipare, verrà firmato il modulo di consenso informato approvato e il modulo di autorizzazione HIPAA. Il personale di ricerca spiegherà al partecipante quali compiti sono tenuti a completare durante questo studio, risponderà a qualsiasi domanda possa avere e assicurerà la comprensione completando la lista di controllo del consenso informato, che chiede ai partecipanti di riferire verbalmente la loro comprensione dello scopo e delle procedure dello studio , tra gli altri punti chiave.

Assegnazione al gruppo di trattamento:

Dopo che il partecipante ha discusso e firmato il modulo di consenso, un membro del personale chiamerà la farmacia per informarli del numero di screening non identificato del partecipante. La farmacia assegnerà quindi in modo casuale a quel partecipante un ID studio corrispondente in modo casuale a uno dei tre gruppi di trattamento e gestirà la logistica del farmaco (approvvigionamento, elaborazione e somministrazione) per il resto della Fase I. Il paziente inizierà a ricevere il farmaco oggetto dello studio entro 24 ore dalla possibilità di assumere stupefacenti, idealmente come primo farmaco narcotico. Tutto il personale coinvolto nel protocollo sarà completamente formato su di esso e riceverà contatti di emergenza dei membri del team di studio in caso di incidente.

Accecamento:

L'ossicodone e il placebo saranno identici in termini di aspetto, gusto e olfatto in modo da mantenere ciechi sia i ricercatori che i partecipanti alla loro assegnazione del trattamento. Le sospensioni orali di ossicodone e placebo saranno prodotte dall'IDS. La soluzione di ossicodone sarà prodotta da compresse per garantire l'accecamento. In questo modo, sia l'ossicodone che il placebo sembreranno identici per gusto, colore e odore. Ciò contribuirà non solo a rendere cieco lo studio, ma faciliterà anche la somministrazione del farmaco in studio dato che i pazienti potrebbero essere intubati. Tutto il personale di ricerca, a parte i farmacisti e i membri del team responsabili della revisione finale e della stesura dello studio, sarà cieco ai gruppi di trattamento dei partecipanti. La farmacia erogherà farmaci per ogni partecipante che corrisponderà al gruppo di trattamento assegnato. Per i partecipanti al gruppo di riduzione parziale (braccio 2), la farmacia erogherà il farmaco oggetto dello studio. In sintesi, i partecipanti al braccio 2 riceveranno quattro dosi di ossicodone (5 mg) seguite da uno dei quattro programmi ripetuti di somministrazione alternati tra ossicodone (5 mg) e placebo.

Finestra di ricovero (Iscrizione - Fine del ricovero):

Le valutazioni del dolore verranno registrate come di consueto entro 20-90 minuti dopo ogni somministrazione del farmaco oggetto dello studio. Inoltre, ai partecipanti verrà data la possibilità di completare una serie di questionari psicologici durante il tempo in ospedale o al momento della loro prima visita di follow-up. I questionari non correlati al dolore saranno facoltativi. Sebbene non possiamo modificare la formulazione dei nostri questionari sul dolore convalidati, il personale sarà addestrato a utilizzare frasi come "quanto bene sono in grado di svolgere le loro attività quotidiane, quanto bene sono in grado di interagire con i visitatori/famiglia e quanto bene stanno dormendo" quando possibile, e che anche i sondaggi e le domande durante la fase di follow-up adottino questo approccio non incentrato sul dolore.

Scarico:

I partecipanti saranno monitorati per il successivo uso di oppioidi alla prima visita post-dimissione (a circa 2 settimane) ed entro il mese 1, 3 e 6 per i follow-up. Il team di ricerca tramite chiamate, lettere, e-mail o messaggi. REDCap, Qualtrics / MetricWire saranno utilizzati per facilitare la comunicazione via SMS ed e-mail. Il membro del team porrà al partecipante domande sulla sua salute e sull'uso di farmaci. Inoltre, è possibile sviluppare un'applicazione telefonica o utilizzare il sistema di raccolta dati Qualtrics per raccogliere informazioni sull'uso di farmaci e sulla salute dei partecipanti durante il periodo di follow-up. Sebbene la formulazione dei questionari sul dolore validati che utilizzeremo durante il ricovero non possa essere modificata, durante la fase di follow-up cercheremo di inquadrare le domande sull'intensità del dolore e sull'interferenza con la funzione in modo tale da evitare effetti nocebo (es. chiedendo quanto bene sono in grado di svolgere le loro attività quotidiane, quanto bene sono in grado di interagire con i visitatori/famiglia e quanto bene dormono invece di quanto dolore stanno provando).

Durata della sperimentazione clinica:

Finestra di ricovero (a partire il più presto possibile dopo il ricovero per un minimo previsto di 2 giorni), con follow-up a circa 2 settimane (in coincidenza con la prima visita post-dimissione con il proprio medico) e mesi 1, 3 e 6.

Piano di salvataggio:

Tutti i pazienti avranno a disposizione la stessa medicina di soccorso per il dolore intenso; Dilaudid per via endovenosa ogni ora.

I partecipanti a ciascuno dei tre bracci di randomizzazione avranno accesso ai farmaci di soccorso per gli oppioidi (Dilaudid) secondo necessità tramite un ordine permanente per il dolore episodico intenso classificato come grave. Il tasso di utilizzo della terapia di salvataggio sarà valutato come endpoint primario. I partecipanti che richiedono più di 3 dosi di farmaci di salvataggio di fila verranno ritirati dallo studio e indirizzati all'APMS per un'ulteriore gestione del dolore.

Esiti primari e secondari. Da misurare giornalmente durante il ricovero

1.) Dolore acuto clinico e funzionale / miglioramento del dolore acuto; assunzione di oppioidi; tasso di richiesta di terapie di salvataggio.

Esiti primari e secondari. Da misurare giornalmente durante il follow-up.

1. Uso (frequenza e intensità) di prescrizioni di oppioidi
2. Sviluppo di dipendenza e/o problemi di dipendenza