Estudo Alívio da Dor Aguda (RAP): Um Estudo Piloto

Visão geral:

Faremos a triagem de 500 pacientes do Shock Trauma Center para recrutar um total de 159 (53 por braço) para participar de um estudo piloto com o objetivo de reduzir o uso de opioides. Os participantes atenderão a todos os critérios de elegibilidade e a nenhum dos critérios de exclusão. Após a inscrição, os participantes serão alocados cegamente para um dos três braços de randomização por meio de IDs de estudo não identificadas correspondentes aos braços de tratamento. As IDs do estudo serão geradas pela farmácia e a ocultação será assegurada pela criação de medicamentos do estudo com aparência, cheiro e sabor idênticos. A farmácia criará e distribuirá drogas de estudo idênticas em termos de aparência, cheiro e sabor. Somente o coordenador de cegamento saberá a identidade dos pacientes em cada braço de tratamento. O braço 1 será um grupo de dose completa (FD), que receberá medicamentos anti-inflamatórios não esteróides (AINEs), dosados ​​de acordo com as diretrizes do Centro de Trauma de Choque da Universidade de Maryland (STC) para AINEs e oxicodona (5 mg). O Braço 2 será um grupo de Reforço Parcial (RP), que receberá AINEs, Oxicodona (5mg) e placebos para atingir uma redução de 50% da ingestão total de opioides. Finalmente, o Braço 3 será um grupo Controle (C) recebendo AINEs e placebos. Os pacientes serão designados para um desses três braços de acordo com um esquema de randomização 1:1:1. O paciente começará a receber a medicação do estudo como parte de seu controle da dor o mais rápido possível após a admissão no hospital e inscrição no estudo (idealmente como sua primeira dose de medicação para controle da dor). A terapia de resgate será fornecida conforme necessário.

Todos os pacientes inscritos receberão uma consulta do Serviço de Gerenciamento de Dor para Adultos (APMS). O APMS trabalhará com o estudo e as equipes clínicas para garantir que todos os protocolos de tratamento sejam cumpridos e esteja disponível para resolver quaisquer problemas que possam surgir. O provedor de APMS trabalhará com o serviço principal para determinar o AINE mais eficaz, conforme descrito em suas diretrizes.

Além da medicação do estudo (oxicodona e placebo), todos os participantes serão tratados de acordo com o padrão atual de atendimento no Centro de Trauma de Choque da Universidade de Maryland. Isso inclui Toradol intravenoso a cada 8 horas por 24 horas, seguido de AINEs orais 24 horas por dia até que a dor seja mínima. O tempo de administração será o mesmo para os participantes em todos os três braços - eles receberão o tratamento de seu braço (oxicodona, oxicodona alternando com placebo ou nenhuma medicação adicional além dos AINEs padrão de atendimento) 24 horas por dia durante as primeiras 24 horas, seguido por cada horas para o restante da internação. Todos os pacientes receberão Dilaudid intravenoso a cada hora para resgate ou ruptura da dor. Além disso, todos os pacientes receberão alta com comprimidos de Oxicodona (5mg) a cada 3 horas, conforme necessário.

No Braço 2, as primeiras quatro doses do medicamento do estudo serão Oxicodona (5 mg) para condicioná-las aos seus efeitos. Em seguida, receberão alternadamente Oxicodona (5mg) e placebo de acordo com uma das quatro sequências repetidas. Durante a análise de dados, testaremos se a sequência de administração tem efeito nos resultados. Os participantes do Braço 2 nunca receberão mais de 2 doses de placebo seguidas. Este esquema de administração será repetido durante o resto da hospitalização.

Antes da inscrição dos pacientes:

A intenção deste estudo é inscrever 159 pacientes com trauma neste estudo para comparar estratégias para reduzir o uso de opioides durante o manejo da dor aguda. Os pacientes serão examinados na admissão no Centro de Trauma de Choque. Os pacientes elegíveis atenderão a todos os critérios de inclusão e a nenhum dos critérios de exclusão. Pacientes com trauma serão considerados para inscrição e sinalizados para triagem. Um plano do serviço primário para aderir ao Protocolo de Trauma de Choque para uso de AINE também é um requisito para inscrição. Os participantes elegíveis serão informados e terão a oportunidade de discutir a natureza do estudo, potencial para alocação de tratamento e riscos/benefícios. Para aqueles que concordam em participar, o formulário de consentimento informado aprovado e o formulário de autorização da HIPAA serão assinados. A equipe de pesquisa explicará ao participante quais tarefas ele deve concluir durante este estudo, responderá a quaisquer perguntas que possa ter e garantirá a compreensão preenchendo a Lista de Verificação de Consentimento Informado, que solicita aos participantes que relatem verbalmente sua compreensão do objetivo e dos procedimentos do estudo , entre outros pontos-chave.

Alocação ao grupo de tratamento:

Após o participante discutir e assinar o formulário de consentimento, um membro da equipe ligará para a farmácia para informá-los sobre o número de triagem não identificado do participante. A farmácia atribuirá aleatoriamente a esse participante uma ID de estudo correspondente aleatoriamente a um dos três grupos de tratamento e cuidará da logística de medicamentos (obtenção, processamento e administração) para o restante da Fase I. O paciente começará a receber o medicamento do estudo dentro de 24 horas após poder tomar narcóticos, idealmente como seu primeiro medicamento narcótico. Todos os funcionários envolvidos com o protocolo serão totalmente treinados e receberão os contatos de emergência dos membros da equipe de estudo em caso de incidente.

Cegueira:

A oxicodona e o placebo serão idênticos em termos de aparência, sabor e cheiro, de modo a manter tanto os investigadores quanto os participantes cegos quanto à alocação do tratamento. As suspensões orais de oxicodona e placebo serão fabricadas pelo IDS. A solução de oxicodona será feita a partir de comprimidos para garantir a cegueira. Dessa forma, tanto a oxicodona quanto o placebo parecerão idênticos em sabor, cor e cheiro. Isso ajudará não apenas a ocultar o estudo, mas também facilitará a administração do medicamento do estudo, uma vez que os pacientes podem ser intubados. Todo o pessoal da pesquisa, além dos farmacêuticos e membros da equipe responsáveis ​​pela revisão final e redação do estudo, serão cegos para os grupos de tratamento dos participantes. A farmácia dispensará medicamentos para cada participante que corresponderão ao seu grupo de tratamento alocado. Para os participantes do grupo de Redução Parcial (Braço 2), a farmácia dispensará o medicamento do estudo. Em resumo, os participantes do Grupo 2 receberão quatro doses de oxicodona (5mg) seguidas por um dos quatro esquemas repetidos de administração, alternando entre oxicodona (5mg) e placebo.

Janela de internação (Inscrição - Fim da internação):

As classificações de dor serão registradas como de costume dentro de 20 a 90 minutos após a administração de cada medicamento do estudo. Além disso, os participantes terão a opção de preencher um conjunto de questionários psicológicos durante o tempo no hospital ou no momento de sua primeira visita de acompanhamento. Questionários não relacionados à dor serão opcionais. Embora não possamos alterar a redação de nossos questionários de dor validados, a equipe será treinada para usar frases como "quão bem eles são capazes de realizar suas atividades diárias, quão bem eles são capazes de interagir com visitantes/família e quão bem eles estão dormindo" sempre que possível, e que pesquisas e perguntas durante a fase de acompanhamento também adotarão essa abordagem não centrada na dor.

Descarga:

Os participantes serão monitorados quanto ao uso subsequente de opioides na primeira consulta pós-alta (aproximadamente 2 semanas) e nos meses 1, 3 e 6 para acompanhamento. A equipe de pesquisa por meio de ligações, cartas, e-mails ou mensagens de texto. REDCap, Qualtrics / MetricWire serão usados ​​para facilitar a comunicação via texto e e-mails. O membro da equipe fará perguntas ao participante sobre sua saúde e uso de medicamentos. Além disso, um aplicativo de telefone pode ser desenvolvido ou o sistema de coleta de dados Qualtrics usado para coletar informações sobre o uso de medicamentos e a saúde dos participantes durante o período de acompanhamento. Embora a redação dos questionários de dor validados que usaremos durante a hospitalização não possa ser alterada, durante a fase de acompanhamento, procuraremos enquadrar questões sobre a intensidade da dor e a interferência na função de forma a evitar efeitos nocebo (ou seja, perguntando quão bem eles são capazes de realizar suas atividades diárias, quão bem eles são capazes de interagir com visitantes/família e quão bem eles estão dormindo em vez de quanta dor estão sentindo).

Duração do ensaio clínico:

Janela de hospitalização (começando o mais rápido possível após a admissão por um mínimo projetado de 2 dias), com acompanhamento em aproximadamente 2 semanas (coincidindo com a primeira consulta pós-alta com o médico) e meses 1, 3 e 6.

Plano de resgate:

Todos os pacientes terão o mesmo medicamento de resgate disponível para a dor irruptiva; Dilaudid intravenoso a cada hora.

Os participantes em cada um dos três braços de randomização terão acesso a medicação de resgate opioide (Dilaudid) conforme necessário por meio de um pedido permanente para dor irruptiva classificada como Grave. A taxa de uso da terapia de resgate será avaliada como um endpoint primário. Os participantes que solicitarem mais de 3 doses de medicação de resgate seguidas serão retirados do estudo e encaminhados ao APMS para posterior controle da dor.

Desfechos primários e secundários. Para ser medido diariamente durante a hospitalização

1.) Dor aguda clínica e funcional/melhora da dor aguda; ingestão de opioides; taxa de solicitação de terapias de resgate.

Desfechos primários e secundários. A medir diariamente durante o acompanhamento.

1. Uso (frequência e intensidade) de prescrições de opioides
2. Desenvolvimento de dependência e/ou problemas de dependência