Ablazione mirata ECG-I per la fibrillazione atriale persistente che non risponde ai risultati di isolamento della vena polmonare di una strategia in due fasi. (TARGET-AF2)

La fibrillazione atriale (FA) è il disturbo del ritmo cardiaco più comune ed è associato a significativa morbilità e mortalità. L'ablazione transcatetere (CA) è una procedura in cui i cateteri (elettrocateteri) vengono fatti passare nel cuore e l'energia viene utilizzata per distruggere e isolare (congelando o cauterizzando) il tessuto cardiaco che causa la fibrillazione atriale. La CA è una terapia consolidata per la fibrillazione atriale. Le percentuali di successo dell'AC per la FA parossistica si aggirano intorno al 70% o più. Tuttavia, i tassi di successo per la fibrillazione atriale persistente sono molto più bassi e le stime si aggirano intorno al 30-60%.

Gli attuali protocolli CA per la fibrillazione atriale si concentrano sull'isolamento delle vene polmonari (le vene polmonari drenano nell'atrio sinistro) che hanno dimostrato di innescare la fibrillazione atriale. La sola ablazione della vena polmonare (PVI) sembra sufficiente a rimuovere il fattore scatenante nella stragrande maggioranza dei pazienti con fibrillazione atriale parossistica. Tuttavia, nei pazienti con fibrillazione atriale persistente è comune che la fibrillazione atriale continui dopo che le vene polmonari sono state isolate elettricamente.

Si ritiene che la differenza nei tassi di successo tra la forma parossistica e persistente di fibrillazione atriale sia dovuta a cambiamenti all'interno degli atri cardiaci dopo che la fibrillazione atriale si è instaurata per un certo periodo. Nella FA persistente gli atri si dilatano e si rimodellano strutturalmente ed elettricamente, e quindi il mantenimento della FA persistente differisce dalla FA parossistica.

Si ritiene che la FA persistente sia mantenuta da fonti focali, siano essi rotori o siti di attivazione radiale. Attualmente, si ritiene che il targeting di altri siti all'interno degli atri oltre al PVI, come gli elettrogrammi frazionati (aree di attività elettrica), sia impreciso e richieda un'ablazione estesa. Spesso la FA persiste nonostante abbia preso di mira ulteriori siti all'interno degli atri.

Una sfida particolare è selezionare i pazienti che potrebbero trarre beneficio dall’AC. La CA comporta un rischio approssimativo inferiore all'1% di complicazioni potenzialmente letali. Pertanto è auspicabile poter selezionare i pazienti idonei per evitare procedure non necessarie.

Attualmente le caratteristiche cliniche dei pazienti o l’imaging strutturale hanno una precisione limitata nella selezione dei pazienti che potrebbero trarre beneficio dalla CA. Studi di mappatura hanno dimostrato che i pazienti con fibrillazione atriale persistente che hanno segnali di frequenza più elevata vicino alle vene polmonari rispetto a quelli distribuiti nel corpo atriale sinistro hanno maggiori probabilità di terminare al ritmo sinusale (ritmo cardiaco normale) con la sola PVI e di mantenere il ritmo sinusale.

Gli studi hanno suggerito che i pazienti sottoposti a procedure standard di ablazione del PVI per la fibrillazione atriale persistente che hanno avuto un'interruzione casuale della guida hanno un risultato a lungo termine di gran lunga migliore. Ciò suggerisce che le caratteristiche del tessuto cardiaco atriale e i modelli di attivazione elettrica che mantengono la fibrillazione atriale possono determinare la risposta all'ablazione, pertanto potrebbe essere possibile determinare in modo più diretto e accurato la probabilità di successo eseguendo una mappatura non invasiva degli atri utilizzando l'ECG -IO.

L'ECG-I è in grado di localizzare i driver della FA e uno degli obiettivi è studiare le caratteristiche elettriche del tessuto. L’ECG-I è attualmente utilizzato nella ricerca sulla fibrillazione atriale. Uno studio recentemente pubblicato utilizza l'ECG-I per identificare i bersagli dell'ablazione in 103 pazienti. Lo studio multicentrico AFACART, tuttora in corso, ha pubblicato i primi dati che suggeriscono che l’ECG-I può identificare i fattori scatenanti della FA e migliorare i tassi di successo dell’AC.

PHENOTYPE AF è uno studio clinico in corso in cui 100 pazienti con fibrillazione atriale persistente stanno ricevendo l'isolamento delle vene polmonari con criopalloncino per fibrillazione atriale persistente (NCT03394404). I pazienti con fibrillazione atriale ricorrente o tachicardia atriale entro 1 anno dall'isolamento della vena polmonare per fibrillazione atriale nell'ambito di questo studio verranno reclutati in questo studio. Verranno arruolati fino a 50 pazienti che non hanno fallito l'isolamento della vena polmonare. Questi pazienti verranno sottoposti a una seconda procedura durante la quale i partecipanti verranno sottoposti ad ablazione transcatetere delle cause di fibrillazione atriale e verranno quindi seguiti per 12 mesi.