Gezielte EKG-I-Ablation bei anhaltendem Vorhofflimmern, die nicht auf die Pulmonalvenenisolierung anspricht, Ergebnisse einer zweistufigen Strategie. (TARGET-AF2)

Vorhofflimmern (AF) ist die häufigste Herzrhythmusstörung und geht mit erheblicher Morbidität und Mortalität einher. Bei der Katheterablation (CA) handelt es sich um ein Verfahren, bei dem Katheter (Elektroden) in das Herz eingeführt werden und Energie verwendet wird, um Herzgewebe, das Vorhofflimmern verursacht, aufzubrechen und zu isolieren (durch Einfrieren oder Kauterisieren). CA ist eine etablierte Therapie für Vorhofflimmern. Die Erfolgsquote der CA bei paroxysmalem Vorhofflimmern liegt bei etwa 70 % oder besser. Allerdings sind die Erfolgsraten bei persistierendem Vorhofflimmern viel geringer und Schätzungen zufolge liegen sie bei 30–60 %.

Aktuelle CA-Protokolle für Vorhofflimmern konzentrieren sich auf die Isolierung der Lungenvenen (die Lungenvenen münden in den linken Vorhof), die nachweislich Vorhofflimmern auslösen. Bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern scheint die Ablation der Pulmonalvenenisolation (PVI) allein ausreichend zu sein, um den Auslöser zu beseitigen. Bei Patienten mit anhaltendem Vorhofflimmern kommt es jedoch häufig vor, dass das Vorhofflimmern anhält, nachdem die Lungenvenen elektrisch isoliert wurden.

Es wird angenommen, dass der Unterschied in den Erfolgsraten zwischen der paroxysmalen und der persistierenden Form des Vorhofflimmerns auf Veränderungen in den Herzvorhöfen zurückzuführen ist, nachdem sich das Vorhofflimmern über einen längeren Zeitraum etabliert hat. Bei persistierendem Vorhofflimmern erweitern sich die Vorhöfe und bauen sich strukturell und elektrisch um. Daher unterscheidet sich die Aufrechterhaltung des persistierenden Vorhofflimmerns von der des paroxysmalen Vorhofflimmerns.

Es wird angenommen, dass der anhaltende AF durch fokale Quellen aufrechterhalten wird, seien es Rotoren oder Orte mit radialer Aktivierung. Derzeit wird davon ausgegangen, dass die gezielte Ausrichtung auf andere Stellen innerhalb der Vorhöfe zusätzlich zum PVI, wie z. B. fraktionierte Elektrogramme (Bereiche elektrischer Aktivität), ungenau ist und eine umfangreiche Ablation erfordert. Oftmals bleibt Vorhofflimmern bestehen, obwohl weitere Stellen in den Vorhöfen anvisiert werden.

Eine besondere Herausforderung besteht darin, Patienten auszuwählen, die wahrscheinlich von CA profitieren. CA birgt ein Risiko lebensbedrohlicher Komplikationen von etwa weniger als 1 %. Daher ist es wünschenswert, geeignete Patienten auswählen zu können, um unnötige Eingriffe zu vermeiden.

Derzeit verfügen klinische Merkmale von Patienten oder strukturelle Bildgebung nur über begrenzte Genauigkeit bei der Auswahl von Patienten, die wahrscheinlich von einer CA profitieren. Kartierungsstudien haben gezeigt, dass Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern, die höherfrequente Signale in der Nähe der Lungenvenen haben als im linken Vorhofkörper verteilt sind, mit größerer Wahrscheinlichkeit mit PVI allein in den Sinusrhythmus (normalen Herzrhythmus) übergehen und den Sinusrhythmus beibehalten.

Studien deuten darauf hin, dass Patienten, die sich wegen anhaltendem Vorhofflimmern einer standardmäßigen PVI-Ablation unterziehen und bei denen es zu einer zufälligen Fahrunterbrechung kommt, ein weitaus besseres Langzeitergebnis haben. Dies deutet darauf hin, dass die Eigenschaften des Herzvorhofgewebes und die elektrischen Aktivierungsmuster, die das Vorhofflimmern aufrechterhalten, wahrscheinlich die Reaktion auf die Ablation bestimmen. Daher könnte es möglich sein, die Erfolgswahrscheinlichkeit direkter und genauer zu bestimmen, indem eine nicht-invasive Kartierung der Vorhöfe mithilfe des EKG durchgeführt wird -ICH.

ECG-I ist in der Lage, die Auslöser von Vorhofflimmern zu lokalisieren, und eines der Ziele besteht darin, die elektrischen Eigenschaften des Gewebes zu untersuchen. ECG-I wird derzeit in der Erforschung von Vorhofflimmern eingesetzt. Eine kürzlich veröffentlichte Studie mit EKG-I zur Identifizierung von Ablationszielen bei 103 Patienten. Die laufende multizentrische AFACART-Studie hat erste Daten veröffentlicht, die darauf hindeuten, dass EKG-I die Auslöser von Vorhofflimmern identifizieren und die CA-Erfolgsraten verbessern kann.

PHENOTYPE AF ist eine laufende klinische Studie, in der 100 Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern eine Kryoballon-Lungenvenenisolierung wegen anhaltendem Vorhofflimmern erhalten (NCT03394404). Patienten mit wiederkehrendem Vorhofflimmern oder Vorhoftachykardie innerhalb eines Jahres nach der Pulmonalvenenisolierung wegen Vorhofflimmern im Rahmen dieser Studie werden für diese Studie rekrutiert. Bis zu 50 solcher Patienten, bei denen die Pulmonalvenenisolierung fehlgeschlagen ist, werden aufgenommen. Diese Patienten werden einem zweiten Eingriff unterzogen, bei dem sich die Teilnehmer einer Katheterablation der Vorhofflimmern-Treiber unterziehen und dann 12 Monate lang nachbeobachtet werden.