Ablación dirigida por ECG-I para la FA persistente que no responde al aislamiento de las venas pulmonares Resultados de una estrategia de dos etapas. (TARGET-AF2)

La fibrilación auricular (FA) es la alteración del ritmo cardíaco más común y se asocia con una morbilidad y mortalidad significativas. La ablación con catéter (AC) es un procedimiento en el que se pasan catéteres (cables) al corazón y se utiliza energía para romper y aislar (mediante congelación o cauterización) el tejido cardíaco que causa la FA. La CA es una terapia establecida para la FA. Las tasas de éxito de la AC para la FA paroxística se encuentran en la región del 70% o más. Sin embargo, las tasas de éxito para la FA persistente son mucho más bajas y las estimaciones se sitúan en la región del 30-60%.

Los protocolos actuales de CA para la FA se centran en aislar las venas pulmonares (las venas pulmonares drenan en la aurícula izquierda) que, según se ha demostrado, desencadenan la FA. La ablación con aislamiento de venas pulmonares (PVI) por sí sola parece suficiente para eliminar el desencadenante en la gran mayoría de los pacientes con FA paroxística. Sin embargo, en pacientes con FA persistente es común que la FA continúe después de que las venas pulmonares hayan sido aisladas eléctricamente.

Se cree que la diferencia en las tasas de éxito entre la forma paroxística y persistente de FA se debe a cambios dentro de las aurículas del corazón después de que la FA se ha establecido durante algún tiempo. En la FA persistente las aurículas se dilatan y remodelan estructural y eléctricamente y, por tanto, el mantenimiento de la FA persistente difiere del de la FA paroxística.

Se cree que la FA persistente se mantiene mediante fuentes focales, ya sean rotores o sitios de activación radial. Actualmente, se cree que apuntar a otros sitios dentro de las aurículas además del PVI, como los electrogramas fraccionados (áreas de actividad eléctrica), es impreciso y requiere una ablación extensa. A menudo, la FA persistirá a pesar de atacar sitios adicionales dentro de las aurículas.

Un desafío particular es seleccionar pacientes que probablemente se beneficien de la CA. La CA conlleva un riesgo aproximado de menos del 1% de complicaciones potencialmente mortales. Por lo tanto, es deseable poder seleccionar a los pacientes adecuados para evitar procedimientos innecesarios.

Actualmente, las características clínicas de los pacientes o las imágenes estructurales tienen una precisión limitada a la hora de seleccionar a los pacientes que probablemente se beneficiarán de la AC. Los estudios de mapeo han demostrado que los pacientes con FA persistente que tienen señales de mayor frecuencia cerca de las venas pulmonares que las distribuidas en el cuerpo de la aurícula izquierda tienen más probabilidades de terminar en ritmo sinusal (ritmo cardíaco normal) con PVI solo y de mantener el ritmo sinusal.

Los estudios han sugerido que los pacientes que se someten a procedimientos estándar de ablación de PVI por FA persistente y que tienen una interrupción coincidente de la conducción tienen un resultado mucho mejor a largo plazo. Esto sugiere que las características del tejido cardíaco auricular y los patrones de activación eléctrica que mantienen la FA probablemente determinen la respuesta a la ablación, por lo que puede ser posible determinar de forma más directa y precisa la probabilidad de éxito realizando un mapeo no invasivo de las aurículas utilizando el ECG. -I.

El ECG-I es capaz de localizar los impulsores de la FA y uno de los objetivos es estudiar las características eléctricas del tejido. Actualmente, el ECG-I se utiliza en la investigación de la FA. Recientemente se publicó un estudio que utiliza ECG-I para identificar objetivos de ablación en 103 pacientes. El estudio multicéntrico AFACART en curso ha publicado datos preliminares que sugieren que el ECG-I puede identificar los factores desencadenantes de la FA y mejorar las tasas de éxito de la AC.

PHENOTYPE AF es un ensayo clínico en curso en el que 100 pacientes con FA persistente reciben aislamiento de venas pulmonares con criobalón para FA persistente (NCT03394404). Se reclutarán en este estudio pacientes con FA recurrente o taquicardia auricular dentro del año posterior al aislamiento de la vena pulmonar por FA dentro de este ensayo. Se inscribirán hasta 50 de estos pacientes en los que no se haya logrado el aislamiento de venas pulmonares. Estos pacientes se someterán a un segundo procedimiento, momento en el cual los participantes se someterán a ablación con catéter de los conductores de FA y luego serán seguidos durante 12 meses.