VETC, valore prognostico e predittivo nel carcinoma renale e nel carcinoma surrenale

Contesto e introduzione

La metastasi è la principale causa di morte nei pazienti oncologici e spesso la transizione epiteliale-mesenchimale (EMT) è sostenuta come meccanismo di base, sebbene siano state identificate alcune limitazioni [1,2] Recentemente Fang e colleghi hanno descritto un processo indipendente dall'EMT di metastasi nel carcinoma epatocellulare (HCC): l'endotelio (evidenziato dall'immunoistochimica CD34) copre piccoli gruppi di cellule tumorali consentendo la diffusione del tumore [3]. Questo processo di angiogenesi, chiamato VETC (vessels that incapsulate tumor clusters) nella letteratura sull'HCC, è stato descritto con nomi diversi in altri tipi di cancro [4]. Inoltre, i ricercatori hanno confermato l'impatto negativo del VETC sulla prognosi dei pazienti in un'ampia coorte multicentrica di HCC [5]. Inoltre, Fang et al. hanno dimostrato che i pazienti affetti da HCC VETC-positivo traggono maggiori benefici dalla terapia con sorafenib [6]. È interessante notare che questo tipo di angiogenesi è stato riscontrato anche nel carcinoma a cellule renali, nel feocromocitoma della ghiandola surrenale, nel carcinoma follicolare della tiroide e nel sarcoma delle parti molli alveolari (ASPS) e associato alla prognosi [7-10, 34,35]. Inoltre, la distinzione tra neoplasie benigne e maligne della ghiandola surrenale è una questione complessa, essendo i criteri stabiliti ancora privi di una forte riproducibilità [36].

Diversi inibitori della tirosina chinasi sono disponibili per diversi tipi di cancro; tra questi, HCC, RCC, ASPS e TC possono beneficiare dei cosiddetti inibitori antiangiogenici della tirosina chinasi (aTKI) (come sunitinib, sorafenib, pazopanib) [11-14].

Razionale dello studio Manca una validazione generale (istotipo-indipendente) del ruolo prognostico del VETC. Inoltre, gli inibitori dei recettori del fattore di crescita endoteliale vascolare tirosin-chinasi (VEGFR-TKI), rappresentano un trattamento efficace per diversi tipi di cancro, ma sono ancora necessari marcatori predittivi. Inoltre, nuovi agenti di immunoterapia sistemica vengono approvati in molti tipi di cancro, in alternativa agli inibitori dell'angiogenesi. Un quadro più ampio che includa meccanismi metastatici, microambiente tumorale (TME, cioè angiogenesi e infiltrato immunitario) e risposta al trattamento potrebbe rispondere a diverse esigenze attualmente non soddisfatte. Reti bayesiane e modelli causali possono essere impiegati per trarre conclusioni efficaci da dati retrospettivi.

Obiettivi dello studio Obiettivi generali

1. L'indagine sistematica di VETC in RCC e AC al fine di rappresentare l'impatto di questo fenomeno.
2. Esplorare il possibile ruolo della TME e in particolare del VETC nel predire una risposta più benefica ai VEGFR-TKI, fornendo un nuovo strumento per guidare la scelta terapeutica.

Disegno dello studio Lo studio è monocentrico, osservazionale e verrà eseguito su dati clinici e istologici raccolti nel corso dello studio.

Per tutte le serie, saranno registrate le caratteristiche cliniche ed epidemiologiche, tutti i vetrini istologici disponibili saranno rivisti e, sui vetrini del tumore primario, saranno rivalutate le caratteristiche istologiche.

Qualora fossero presenti più campioni di tumori, quelli aventi l'interfaccia del tessuto circostante il tumore saranno selezionati e colorati con l'anticorpo CD34.

Il VETC sarà valutato in modo indipendente da almeno due patologi, all'oscuro dei dati clinici. VETC sarà registrato come positivo o negativo, essendo VETC definito come immunoreattività CD34 inequivocabile di un rivestimento continuo di cellule endoteliali attorno a cluster tumorali. VETC sarà considerato alternativo al comune pattern capillare, costituito da piccoli vasi sanguigni circolari o lineari.

Considerazioni statistiche Il progetto prevede di raccogliere i dati di 100 pazienti sottoposti a intervento chirurgico per RCC presso la nostra istituzione tra il 2005 e il 2007 per la valutazione dell'impatto del VETC sulla prognosi e i dati di 60 pazienti che hanno ricevuto sunitinib o pazopanib come trattamento di prima linea per RCC presso il nostro centro per esplorare se i pazienti con fenotipo vascolare VETC trarrebbero maggiori benefici dal trattamento con TKI. Inoltre, gli investigatori raccoglieranno i dati di 20 pazienti sottoposti a intervento chirurgico per AC presso la nostra istituzione tra il 2000 e il 2018.

Analisi bayesiana Saranno costruiti grafi aciclici orientati con le informazioni scientifiche disponibili; saranno calcolati aggiustamenti e indipendenze condizionali [15-17]. Le simulazioni predittive precedenti, se del caso, saranno implementate per regolarizzare il precedente e ridurre l'overfitting. Le variabili continue saranno standardizzate per facilitare il campionamento. I modelli saranno fittati usando Stan (un linguaggio di programmazione probabilistico) e R [18,19]. Stan esegue un campionatore No U-Turn, un'estensione del campionamento Hamiltonian Monte Carlo (HMC), che è esso stesso una forma di Markov Chain Monte Carlo [20-22]. Verranno generate quattro catene per 4000 iterazioni, o 8000 ogni volta che la dimensione effettiva del campione sarà bassa. Le 2000 (o 4000) iterazioni finali di ciascuna catena convergono come indicato dalla diagnostica post-modellazione come il numero effettivo di Gelman-Rubin R ̂.[23] Prima di utilizzare le medie campionarie (per le stime) ei quantili campionari (per gli intervalli di compatibilità (CI)) sarà garantita una prestazione soddisfacente del modello predittivo a posteriori [23,24]. L'IC sarà calcolato come l'89% del più alto intervallo di densità posteriore (HDPI) [23]. Ogni volta che sarebbero presenti più cluster di dati, i ricercatori utilizzeranno modelli multilivello (gerarchici) con effetti variabili [25]. Per limitare le transizioni divergenti, i ricercatori riparametrizzeranno i modelli con una forma equivalente non centrata [26] L'accuratezza predittiva sarà misurata attraverso criteri informativi ampiamente applicabili (WAIC) [27].

Ritiro dei soggetti I dati mancanti saranno trattati modellando il processo di mancanze. [28-29]

Moduli e modalità di raccolta e gestione dei dati A ciascun soggetto sarà assegnato un numero progressivo di identificazione. Per ogni soggetto i dati saranno raccolti in un case report form (CRF). CRF includerà SIN, nome, sesso, data di nascita, data dell'intervento chirurgico primario, lato, dimensione, istotipo, classificazione rilevante, necrosi, invasione linfovascolare, R, stadio, data della terapia con TKI, data della progressione della malattia, punteggi prognostici (IMDC punteggio [30], punteggio MSKCC [31]), punteggio Karnofsky [32], dati prima-ultima riga (tipo, date di inizio e fine, migliore risposta, data di progressione), ultimo stato di follow-up, ultimo contatto, decesso, VETC. Tutti i dati saranno registrati in formato foglio di calcolo Microsoft Excel. I dati vengono raccolti dal gestore dei dati e la base del database verrà bloccata con una password. Gli spazi saranno riempiti con "NA" ogni volta che una caratteristica non è stata esplorata o un elemento non è applicabile al singolo caso.

Per AC, CRF includerà SIN, nome, sesso, data di nascita, data dell'intervento chirurgico primario, lato, dimensione e criteri prognostici per malignità basati sulla classificazione di Weiss mod [33].

Considerazioni etiche Protezione del paziente Il ricercatore responsabile assicurerà che questo studio sarà condotto in accordo con la Dichiarazione di Helsinki (emendamenti di Tokyo, Venezia, Hong Kong e Somerset West) o con le leggi e i regolamenti del paese.

Il protocollo è stato scritto e lo studio sarà condotto secondo le linee guida istituzionali (ICH) per la buona pratica clinica. Il protocollo e i suoi allegati sono stati soggetti a revisione e approvazione da parte del/i Comitato/i etico/i indipendente/i competente/i ("IEC").

Identificazione del soggetto - Protezione dei dati personali Tutte le registrazioni che identificano il soggetto devono essere mantenute riservate e, nella misura consentita dalle leggi e/o dai regolamenti applicabili, non essere rese pubbliche. Il nome del paziente non verrà richiesto né registrato presso il Data Center. Ad ogni paziente iscritto allo studio verrà automaticamente attribuito un numero progressivo di identificazione. Questo numero identificherà il paziente e deve essere incluso in tutti i moduli di segnalazione del caso. Al fine di evitare errori di identificazione, sulle schede di segnalazione verranno riportate anche le iniziali del paziente e la data di nascita.

Ogni e qualsiasi informazione o documentazione del paziente relativa ad una sperimentazione clinica, nei limiti consentiti, attraverso una "chiave" conservata ovunque, indipendentemente dal fatto che tale chiave sia o meno fornita unitamente alle informazioni o alla documentazione, deve essere considerata come contenente dati personali sensibili del paziente, ed è pertanto soggetta alle disposizioni della normativa applicabile in materia di protezione dei dati ("privacy"). La violazione di tali norme può comportare sanzioni amministrative o addirittura penali.

Le informazioni o la documentazione del paziente possono essere considerate "anonime", e come tali non soggette alla normativa sulla privacy, solo quando non è più disponibile alcuna chiave che consenta l'identificazione del paziente.

Consenso informato Tutti i pazienti saranno informati degli obiettivi dello studio. Saranno informati della massima riservatezza dei dati dei loro pazienti, ma che le loro cartelle cliniche possono essere esaminate a fini di studio da persone autorizzate diverse dal loro medico curante. Si sottolinea che la partecipazione è volontaria e che il paziente è autorizzato a rifiutare un'ulteriore partecipazione al protocollo ogni volta che lo desidera. Ciò non pregiudicherà le successive cure del paziente. Il consenso informato documentato deve essere ottenuto per tutti i pazienti inclusi nello studio prima che vengano registrati presso il Data Center. Questo deve essere fatto in conformità con i requisiti normativi nazionali e locali. Per gli Stati membri dell'Unione Europea, la procedura di consenso informato deve essere conforme alle linee guida ICH sulla buona pratica clinica. Ciò implica che "il modulo di consenso informato scritto deve essere firmato e datato personalmente dal paziente o dal suo rappresentante legalmente riconosciuto".

Conflitto di interessi Qualsiasi ricercatore e/o membro del personale di ricerca che abbia un conflitto di interessi con questo studio (come la proprietà di brevetti, royalties o guadagni finanziari superiori al minimo consentito dalla loro istituzione) deve rivelare completamente la natura del conflitto di interessi .

Proprietà dei dati Secondo le Linee Guida ICH sulla Buona Pratica Clinica lo sponsor di uno studio (l'Istituzione, qualora lo sperimentatore o i coordinatori dello studio agiscano come sponsor nell'espletamento delle proprie funzioni istituzionali ai sensi del contratto di lavoro o di collaborazione con Humanitas) è il proprietario dei dati che ne derivano. Tutti i centri ei ricercatori che partecipano allo studio devono essere messi al corrente di tale circostanza e invitati a non diffondere informazioni o dati senza il preventivo consenso espresso dell'Ente.