VETC, prognostischer und prädiktiver Wert bei Nierenzellkarzinom und Nebennierenkarzinom

Hintergrund und Einführung

Metastasierung ist die Haupttodesursache bei Krebspatienten, und oft wird der Übergang vom Epithel zum Mesenchym (EMT) als grundlegender Mechanismus befürwortet, obwohl einige Einschränkungen festgestellt wurden [1,2]. Kürzlich beschrieben Fang und Kollegen einen EMT-unabhängigen Prozess von Metastasierung beim hepatozellulären Karzinom (HCC): Endothel (hervorgehoben durch CD34-Immunhistochemie) bedeckt kleine Cluster von Tumorzellen, die eine Tumorausbreitung ermöglichen [3]. Dieser Prozess der Angiogenese, in der HCC-Literatur als VETC (Vessels that encapsulate tumor clusters) bezeichnet, wurde unter verschiedenen Namen bei anderen Krebsarten beschrieben [4]. Darüber hinaus bestätigten die Forscher den negativen Einfluss von VETC auf die Prognose der Patienten in einer großen multizentrischen Kohorte von HCCs [5]. Darüber hinaus zeigten Fang et al., dass Patienten mit VETC-positivem HCC stärker von einer Sorafenib-Therapie profitieren [6]. Interessanterweise wurde diese Art der Angiogenese auch bei Nierenzellkarzinom, Nebennieren-Phäochromozytom, follikulärem Schilddrüsenkarzinom und alveolärem Weichteilsarkom (ASPS) gefunden und mit der Prognose in Verbindung gebracht [7-10, 34,35]. Darüber hinaus ist die Unterscheidung zwischen gutartigen und bösartigen Neubildungen der Nebenniere eine komplexe Angelegenheit, da es den etablierten Kriterien noch an starker Reproduzierbarkeit mangelt [36].

Für verschiedene Krebsarten stehen mehrere Tyrosinkinase-Inhibitoren zur Verfügung; unter ihnen können HCC, RCC, ASPS und TC von den sogenannten antiangiogenen Tyrosinkinase-Inhibitoren (aTKI) (wie Sunitinib, Sorafenib, Pazopanib) profitieren [11-14].

Begründung der Studie Eine allgemeine (Histotyp-unabhängige) Validierung der prognostischen Rolle von VETC fehlt. Darüber hinaus stellen Inhibitoren der Tyrosinkinase-Rezeptoren des vaskulären endothelialen Wachstumsfaktors (VEGFR-TKI) eine wirksame Behandlung für verschiedene Krebsarten dar, aber prädiktive Marker werden noch benötigt. Darüber hinaus werden für viele Krebsarten neuartige systemische Immuntherapeutika als Alternative zu Angiogenese-Inhibitoren zugelassen. Ein breiterer Rahmen, einschließlich Metastasierungsmechanismen, Tumormikroumgebung (TME, d. h. Angiogenese und Immuninfiltrat) und Ansprechen auf die Behandlung, könnte mehreren derzeit ungedeckten Bedürfnissen entsprechen. Bayes'sche Netze und kausale Modelle können verwendet werden, um effektiv Schlussfolgerungen aus retrospektiven Daten zu ziehen.

Ziele der Studie Allgemeine Ziele

1. Die systematische Untersuchung von VETC in RCC und AC, um die Auswirkungen dieses Phänomens darzustellen.
2. Untersuchung der möglichen Rolle von TME und insbesondere von VETC bei der Vorhersage einer vorteilhafteren Reaktion auf VEGFR-TKIs, Bereitstellung eines neuen Instruments zur Lenkung der therapeutischen Wahl.

Studiendesign Die Studie ist monozentrisch, beobachtend und wird anhand klinischer und histologischer Daten durchgeführt, die im Verlauf der Studie erhoben werden.

Für alle Serien werden klinische und epidemiologische Merkmale aufgezeichnet, alle verfügbaren histologischen Objektträger werden überprüft und bei den Objektträgern des Primärtumors werden die histologischen Merkmale erneut bewertet.

Wann immer mehrere Tumorproben vorhanden wären, werden diejenigen mit der Grenzfläche Tumor-umgebendes Gewebe ausgewählt und mit CD34-Antikörper gefärbt.

VETC wird unabhängig von mindestens zwei Pathologen bewertet, die gegenüber klinischen Daten verblindet sind. VETC wird als positiv oder negativ aufgezeichnet, wobei VETC als eindeutige CD34-Immunreaktivität einer kontinuierlichen Auskleidung von Endothelzellen um Tumorcluster definiert ist. VETC wird als Alternative zum üblichen Kapillarmuster angesehen, das aus kleinen kreisförmigen oder linearen Blutgefäßen besteht.

Statistische Erwägungen Das Projekt plant, Daten von 100 Patienten zu sammeln, die zwischen 2005 und 2007 an unserer Einrichtung wegen RCC operiert wurden, um die Auswirkungen von VETC auf die Prognose zu bewerten, sowie Daten von 60 Patienten, die Sunitinib oder Pazopanib als Erstlinienbehandlung für RCC erhielten an unserem Zentrum, um zu untersuchen, ob Patienten mit vaskulärem VETC-Phänotyp mehr von der Behandlung mit TKIs profitieren würden. Darüber hinaus werden die Ermittler Daten von 20 Patienten sammeln, die sich zwischen 2000 und 2018 in unserer Einrichtung einer AC-Operation unterzogen haben.

Bayes'sche Analyse Gerichtete azyklische Graphen werden mit verfügbaren wissenschaftlichen Informationen konstruiert; Anpassungssätze und bedingte Unabhängigkeiten werden berechnet [15-17]. Vorausschauende Simulationen werden, sofern relevant, eingesetzt, um die vorherigen zu regulieren und eine Überanpassung zu reduzieren. Kontinuierliche Variablen werden standardisiert, um die Stichprobenentnahme zu erleichtern. Modelle werden mit Stan (einer probabilistischen Programmiersprache) und R [18,19] angepasst. Stan betreibt einen No-U-Turn-Sampler, eine Erweiterung des Hamiltonian Monte Carlo (HMC) Samplings, der selbst eine Form von Markov Chain Monte Carlo ist [20-22]. Es werden vier Ketten für 4000 Iterationen oder 8000, wenn die massenwirksame Stichprobengröße gering sein wird, generiert. Die abschließenden 2000 (oder 4000) Iterationen jeder Kette konvergieren, wie durch Post-Modelling-Diagnostik wie die Anzahl effektiver Gelman-Rubin R ̂ angezeigt wird.[23] Vor der Verwendung von Stichprobenmittelwerten (für Schätzungen) und Stichprobenquantilen (für Kompatibilitätsintervalle (KI)) wird eine zufriedenstellende Leistung des späteren Vorhersagemodells sichergestellt [23,24]. CI wird als 89 % des höchsten posterioren Dichteintervalls (HDPI) berechnet [23]. Wann immer mehr Datencluster vorhanden wären, werden die Forscher Mehrebenenmodelle (hierarchische) mit variierenden Effekten verwenden [25]. Um divergierende Übergänge zu begrenzen, werden die Forscher die Modelle mit einer nicht zentrierten äquivalenten Form neu parametrisieren [26]. Die Vorhersagegenauigkeit wird durch allgemein anwendbare Informationskriterien (WAIC) [27] gemessen.

Zurückziehung von Probanden Fehlende Daten werden behandelt, indem der Prozess der Abwesenheit modelliert wird. [28-29]

Formulare und Verfahren zur Datenerhebung und Datenverwaltung Jedem Subjekt wird eine fortlaufende Identifikationsnummer zugewiesen. Für jedes Subjekt werden Daten in einem Fallberichtsformular (CRF) gesammelt. CRF umfasst SIN, Name, Geschlecht, Geburtsdatum, Datum der Primäroperation, Seite, Größe, Histotyp, relevante Einstufung, Nekrose, lymphovaskuläre Invasion, R, Stadium, Datum der TKI-Therapie, Datum der Krankheitsprogression, prognostische Scores (IMDC Score [30], MSKCC-Score [31]), Karnofsky-Score [32], First-Last-Line-Daten (Typ, Anfangs- und Enddatum, bestes Ansprechen, Progressionsdatum), letzter Nachsorgestatus, letzter Kontakt, Tod, VETC. Alle Daten werden im Microsoft Excel-Tabellenformat registriert. Die Daten werden vom Datenmanager gesammelt und die Datenbankbasis wird mit einem Passwort gesperrt. Lücken werden mit „NA“ ausgefüllt, wenn ein Merkmal nicht erkundet wurde oder ein Punkt im Einzelfall nicht zutrifft.

Für AC umfasst CRF SIN, Name, Geschlecht, Geburtsdatum, Datum der Primäroperation, Seite, Größe und prognostische Kriterien für Malignität basierend auf der Weiss-Klassifikation mod [33].

Ethische Überlegungen Patientenschutz Der verantwortliche Prüfer stellt sicher, dass diese Studie entweder in Übereinstimmung mit der Deklaration von Helsinki (Änderungen von Tokio, Venedig, Hongkong und Somerset West) oder den Gesetzen und Vorschriften des Landes durchgeführt wird.

Das Protokoll wurde erstellt und die Studie wird gemäß der institutionellen (ICH) Leitlinie für gute klinische Praxis durchgeführt. Das Protokoll und seine Anhänge wurden von der/den zuständigen unabhängigen Ethikkommission(en) („IEC“) überprüft und genehmigt.

Identifizierung des Subjekts – Schutz personenbezogener Daten Alle Aufzeichnungen, die das Subjekt identifizieren, müssen vertraulich behandelt werden und dürfen, soweit dies nach den geltenden Gesetzen und/oder Vorschriften zulässig ist, nicht öffentlich zugänglich gemacht werden. Der Name des Patienten wird im Datenzentrum weder abgefragt noch gespeichert. Jedem in der Studie registrierten Patienten wird automatisch eine fortlaufende Identifikationsnummer zugewiesen. Diese Nummer identifiziert den Patienten und muss auf allen Fallberichtsformularen angegeben werden. Um Identifizierungsfehler zu vermeiden, werden auch die Patienteninitialen und das Geburtsdatum auf den Fallberichtsformularen angegeben.

Alle Patienteninformationen oder -unterlagen, die sich auf eine klinische Studie beziehen, müssen, soweit dies zulässig ist, durch einen „Schlüssel“ irgendwo aufbewahrt werden, unabhängig davon, ob ein solcher Schlüssel zusammen mit den Informationen oder Unterlagen geliefert wird oder nicht, als sensible personenbezogene Daten enthaltend angesehen werden des Patienten und unterliegt daher den Bestimmungen der geltenden Datenschutzbestimmungen („Privacy“). Verstöße gegen solche Vorschriften können verwaltungsrechtliche oder sogar strafrechtliche Sanktionen nach sich ziehen.

Patienteninformationen oder -dokumentationen können nur dann als "anonym" gelten und als solche nicht den Datenschutzbestimmungen unterliegen, wenn keinerlei Schlüssel mehr zur Identifizierung des Patienten verfügbar sind.

Einverständniserklärung Alle Patienten werden über die Ziele der Studie informiert. Sie werden über die strenge Vertraulichkeit ihrer Patientendaten informiert, ihre Krankenakten können jedoch zu Studienzwecken von anderen autorisierten Personen als ihrem behandelnden Arzt eingesehen werden. Es wird betont, dass die Teilnahme freiwillig ist und dem Patienten gestattet ist die weitere Teilnahme am Protokoll verweigern, wann immer er/sie will. Die weitere Versorgung des Patienten wird dadurch nicht beeinträchtigt. Für alle in die Studie eingeschlossenen Patienten muss eine dokumentierte Einverständniserklärung eingeholt werden, bevor sie im Datenzentrum registriert werden. Dies muss in Übereinstimmung mit den nationalen und lokalen behördlichen Anforderungen erfolgen. Für Mitgliedsstaaten der Europäischen Union muss das Einwilligungsverfahren den ICH-Richtlinien zur Guten Klinischen Praxis entsprechen. Dies impliziert, dass „die schriftliche Einverständniserklärung vom Patienten oder dem gesetzlich zulässigen Vertreter des Patienten unterschrieben und persönlich datiert werden sollte“.

Interessenkonflikt Jeder Forscher und/oder Forschungsmitarbeiter, der einen Interessenkonflikt mit dieser Studie hat (z. B. Patentbesitz, Lizenzgebühren oder finanzieller Gewinn, der über dem von seiner Institution zulässigen Mindestbetrag liegt), muss die Art des Interessenkonflikts vollständig offenlegen .

Dateneigentum Gemäß den ICH-Richtlinien zur guten klinischen Praxis ist der Sponsor einer Studie (die Institution, falls der Prüfer oder die Studienkoordinatoren als Sponsor bei der Erfüllung ihrer/seiner institutionellen Pflichten im Rahmen des Arbeits- oder Kooperationsvertrags mit Humanitas fungieren) der Eigentümer der daraus resultierenden Daten. Alle an der Studie teilnehmenden Zentren und Prüfer sollten auf diesen Umstand aufmerksam gemacht und aufgefordert werden, Informationen oder Daten nicht ohne die vorherige ausdrückliche Zustimmung der Institution zu verbreiten.