VETC, Valor Prognóstico e Preditivo em Carcinoma de Células Renais e Carcinoma Adrenal

Antecedentes e introdução

A metástase é a principal causa de morte em pacientes com câncer e frequentemente a transição epitelial para mesenquimal (EMT) é defendida como o mecanismo básico, embora algumas limitações tenham sido identificadas [1,2] Recentemente, Fang e colegas descreveram um processo independente de EMT de metástase no carcinoma hepatocelular (HCC): o endotélio (destacado pela imuno-histoquímica CD34) cobre um pequeno aglomerado de células tumorais permitindo a disseminação do tumor [3]. Este processo de angiogênese, denominado VETC (vessels that encapsulate tumor clusters) na literatura do CHC, tem sido descrito sob diferentes nomes em outros tipos de câncer [4]. Além disso, os investigadores confirmaram o impacto negativo do VETC no prognóstico dos pacientes em uma grande coorte multicêntrica de CHCs [5]. Além disso, Fang et al demonstraram que pacientes afetados por CHC VETC-positivo se beneficiam mais da terapia com sorafenibe [6]. Curiosamente, esse tipo de angiogênese também foi encontrado em carcinoma de células renais, feocromocitoma da glândula adrenal, carcinoma folicular da tireoide e sarcoma alveolar de partes moles (SASP) e associado ao prognóstico [7-10, 34,35]. Além disso, a distinção entre neoplasias benignas e malignas da glândula adrenal é uma questão complexa, sendo que os critérios estabelecidos ainda carecem de forte reprodutibilidade [36].

Vários inibidores de tirosina quinase estão disponíveis para diferentes tipos de câncer; entre eles, CHC, RCC, ASPS e TC podem se beneficiar dos chamados inibidores antiangiogênicos da tirosina quinase (aTKI) (como sunitinibe, sorafenibe, pazopanibe) [11-14].

Justificativa do estudo Falta uma validação geral (independente do histótipo) do papel prognóstico do VETC. Além disso, os inibidores dos receptores do fator de crescimento endotelial vascular tirosina-quinase (VEGFR-TKI) representam um tratamento eficaz para diferentes tipos de câncer, mas marcadores preditivos ainda são necessários. Além disso, novos agentes de imunoterapia sistêmica estão sendo aprovados em muitos tipos de câncer, como alternativa aos inibidores da angiogênese. Um quadro mais amplo, incluindo mecanismos metastáticos, microambiente tumoral (TME, ou seja, angiogênese e infiltrado imunológico) e resposta ao tratamento poderia responder a várias necessidades atualmente não atendidas. Redes bayesianas e modelos causais podem ser empregados para efetivamente tirar conclusões de dados retrospectivos.

Objetivos do estudo Objetivos gerais

1. A investigação sistemática de VETC em RCC e AC, a fim de retratar o impacto desse fenômeno.
2. Explorar o possível papel do TME e, em particular, do VETC na previsão de uma resposta mais benéfica aos VEGFR-TKIs, fornecendo uma nova ferramenta para orientar a escolha terapêutica.

Desenho do estudo O estudo é monocêntrico, observacional e será realizado em dados clínicos e histológicos coletados no decorrer do estudo.

Para todas as séries, as características clínicas e epidemiológicas serão registradas, todas as lâminas histológicas disponíveis serão revisadas e, nas lâminas de tumor primário, as características histológicas serão reavaliadas.

Sempre que múltiplas amostras de tumores estiverem presentes, aquelas com a interface tumor-tecido circundante serão selecionadas e coradas com anticorpo CD34.

O VETC será avaliado independentemente por, pelo menos, dois patologistas, cegos para os dados clínicos. O VETC será registrado como positivo ou negativo, sendo o VETC definido como imunorreatividade inequívoca de CD34 de um revestimento contínuo de células endoteliais ao redor de aglomerados tumorais. O VETC será considerado uma alternativa ao padrão capilar comum, que consiste em pequenos vasos sanguíneos circulares ou lineares.

Considerações estatísticas O projeto planeja coletar dados de 100 pacientes operados para CCR em nossa instituição entre 2005 e 2007 para avaliação do impacto do VETC no prognóstico e dados de 60 pacientes que receberam sunitinibe ou pazopanibe como tratamento de primeira linha para CCR em nosso centro para explorar se os pacientes com fenótipo vascular VETC se beneficiariam mais do tratamento com TKIs. Além disso, os pesquisadores coletarão dados de 20 pacientes submetidos à cirurgia de CA em nossa instituição entre 2000 e 2018.

Análise bayesiana Gráficos acíclicos direcionados serão construídos com informações científicas disponíveis; conjuntos de ajuste e independências condicionais serão calculados [15-17]. Simulações preditivas prévias, quando relevantes, serão implantadas para regularizar a priori e reduzir o overfitting. As variáveis ​​contínuas serão padronizadas para facilitar a amostragem. Os modelos serão ajustados usando Stan (uma linguagem de programação probabilística) e R [18,19]. Stan opera um amostrador No U-Turn, uma extensão da amostragem hamiltoniana Monte Carlo (HMC), que é em si uma forma de Markov Chain Monte Carlo [20-22]. Serão geradas quatro cadeias para 4.000 iterações, ou 8.000 sempre que o tamanho efetivo da amostra em massa for baixo. As 2.000 (ou 4.000) iterações finais de cada cadeia convergem conforme indicado pelo diagnóstico pós-modelagem, como o número de Gelman-Rubin R̂ efetivo.[23] Um desempenho satisfatório do modelo preditivo posterior será assegurado antes de usar médias amostrais (para estimativas) e quantis amostrais (para intervalos de compatibilidade (CI)) [23,24]. O IC será calculado como 89% do maior intervalo de densidade posterior (HDPI) [23]. Sempre que mais grupos de dados estiverem presentes, os investigadores usarão modelos multiníveis (hierárquicos) de efeitos variados [25]. Para limitar transições divergentes, os investigadores repararão os modelos com uma forma equivalente não centrada [26] A precisão preditiva será medida através de critérios de informação amplamente aplicáveis ​​(WAIC) [27].

Retirada de sujeitos Os dados faltantes serão tratados modelando o processo de faltas. [28-29]

Formulários e procedimentos de recolha e gestão de dados A cada sujeito será atribuído um número sequencial de identificação. Para cada assunto, os dados serão coletados em um formulário de relato de caso (CRF). CRF incluirá SIN, nome, sexo, data de nascimento, data da cirurgia primária, lado, tamanho, histotipo, classificação relevante, necrose, invasão linfovascular, R, estágio, data da terapia com TKI, data de progressão da doença, escores prognósticos (IMDC pontuação [30], pontuação MSKCC [31]), pontuação de Karnofsky [32], dados da primeira e última linha (tipo, datas de início e fim, melhor resposta, data de progressão), último status de acompanhamento, último contato, morte, VETC. Todos os dados serão registrados em formato de planilha do Microsoft Excel. Os dados são coletados pelo gerenciador de dados e a base do banco de dados será bloqueada com uma senha. Os espaços serão preenchidos com "NA" sempre que uma característica não foi explorada ou um item não é aplicável ao caso individual.

Para AC, o CRF incluirá SIN, nome, sexo, data de nascimento, data da cirurgia primária, lado, tamanho e critérios prognósticos para malignidade com base na classificação de Weiss mod [33].

Considerações éticas Proteção do paciente O investigador responsável garantirá que este estudo seja conduzido de acordo com a Declaração de Helsinque (emendas de Tóquio, Veneza, Hong Kong e Somerset West) ou com as leis e regulamentos do país.

O protocolo foi redigido e o estudo será conduzido de acordo com a Diretriz de Boas Práticas Clínicas da instituição (ICH).

Identificação do sujeito - Proteção de dados pessoais Todos os registros que identificam o sujeito devem ser mantidos em sigilo e, na medida permitida pelas leis e/ou regulamentos aplicáveis, não devem ser disponibilizados ao público. O nome do paciente não será solicitado nem registrado no Data Center. Um número sequencial de identificação será automaticamente atribuído a cada paciente cadastrado no estudo. Este número irá identificar o paciente e deve ser incluído em todos os formulários de relato de caso. Para evitar erros de identificação, as iniciais do paciente e a data de nascimento também serão informadas nos formulários de relato de caso.

Toda e qualquer informação ou documentação do paciente pertencente a um ensaio clínico, na medida do permitido, por meio de uma "chave" mantida em qualquer lugar, independentemente de tal chave ser fornecida junto com a informação ou documentação ou não, deve ser considerada como contendo dados pessoais sensíveis do paciente e, portanto, está sujeito às disposições dos regulamentos de proteção de dados ("privacidade") aplicáveis. A violação de tais regulamentos pode resultar em sanções administrativas ou mesmo criminais.

As informações ou documentação do paciente podem ser consideradas "anônimas" e, como tal, não sujeitas a regulamentos de privacidade, somente quando não houver mais nenhuma chave que permita a identificação do paciente.

Consentimento informado Todos os pacientes serão informados sobre os objetivos do estudo. Eles serão informados sobre a estrita confidencialidade dos dados de seus pacientes, mas que seus registros médicos podem ser revisados ​​para fins de estudo por indivíduos autorizados que não sejam seus médicos assistentes. Será enfatizado que a participação é voluntária e que o paciente pode recusar novas participações no protocolo quando quiser. Isso não prejudicará os cuidados subsequentes do paciente. O consentimento informado documentado deve ser obtido para todos os pacientes incluídos no estudo antes de serem registrados no Data Center. Isso deve ser feito de acordo com os requisitos regulamentares nacionais e locais. Para os estados membros da União Europeia, o procedimento de consentimento informado deve estar em conformidade com as diretrizes do ICH sobre Boas Práticas Clínicas. Isso implica que "o formulário de consentimento informado por escrito deve ser assinado e datado pessoalmente pelo paciente ou pelo representante legalmente aceitável do paciente".

Conflito de Interesse Qualquer investigador e/ou membro da equipe de pesquisa que tenha um conflito de interesse com este estudo (como propriedade de patente, royalties ou ganho financeiro maior que o mínimo permitido por sua instituição) deve revelar totalmente a natureza do conflito de interesse .

Propriedade dos dados De acordo com as Diretrizes de Boas Práticas Clínicas do ICH, o patrocinador de um estudo (a Instituição, caso o investigador ou coordenador do estudo atue como patrocinador no desempenho de suas funções institucionais sob o contrato de trabalho ou colaboração com a Humanitas) é o proprietário dos dados daí resultantes. Todos os centros e pesquisadores participantes do estudo devem ser informados sobre tal circunstância e convidados a não divulgar informações ou dados sem o consentimento prévio e expresso da Instituição.