Valutazione dell'ecografia presso il punto di cura nei bambini da 6 mesi a 15 anni con presunta tubercolosi

Questo studio ha come obiettivo principale quello di descrivere i risultati ottenuti dalla metodologia POCUS per la tubercolosi polmonare ed extrapolmonare nei bambini per categoria di tubercolosi. Come obiettivi secondari: 1) Stabilire la sensibilità, la specificità, il valore predittivo positivo (PPV) e il valore predittivo negativo (NPV) di POCUS positivo (uno qualsiasi degli 8 segni ecografici prestabiliti) come composito rispetto a un riferimento composito della diagnosi finale (TBC confermata, TB non confermata o TB improbabile). 2) Descrivere i segni ecografici in base allo stato HIV (positivo, negativo) e allo stato nutrizionale (SAM o non SAM). 3) Determinare la percentuale di bambini con miglioramento/risoluzione dei segni ecografici e la percentuale senza miglioramento dei segni ecografici a 2 mesi di follow-up nei bambini con e senza tubercolosi. 4) Descrivere gli aspetti operativi di POCUS: conformità con l'esame POCUS; qualità di POCUS; durata del POCUS; tempo medio alla diagnosi definitiva nei risultati positivi POCUS rispetto ai risultati negativi POCUS; percentuale di bambini che hanno iniziato il trattamento della tubercolosi sulla base di risultati positivi al POCUS.

Questo è uno studio multicentrico in 2 diversi siti: Malakal (Sud Sudan) e Bissau (Guinea Bissau). La metodologia per la valutazione di POCUS per la diagnosi di tubercolosi nei bambini sarà una serie di casi longitudinali con valutazione del test diagnostico.

Partecipanti allo studio: la popolazione di ricerca è costituita da bambini con presunta tubercolosi a Malakal (ospedali cittadini e POC) oa Bissau (ospedale nazionale Simão Mendes).

Caso con diagnosi di tubercolosi:

• TBC confermata: pazienti con Xpert MTB/RIF positivo (o coltura TB positiva se disponibile) in un campione respiratorio (TBC polmonare) o in un altro campione, come CSF, linfonodo o altro tessuto/liquido (TBC extrapolmonare); TB LAM positivo nei pazienti con infezione da HIV.
• TBC non confermata: nessuna conferma microbiologica ma diagnosi clinica di TB e trattamento antitubercolare iniziato (come stabilito nell'Appendice 4).
• TBC improbabile: buona risposta ad altri trattamenti (antibiotici, supporto nutrizionale, ecc.) e nessun sintomo suggestivo dopo 1 settimana dal ricovero.

Identificazione dei partecipanti:

I bambini idonei saranno identificati al momento del ricovero nel reparto pediatrico, ITFC, PICU/NICU (solo a Bissau) o come casi suggestivi in ​​OPD. L'identificazione dei casi sospetti di tubercolosi si baserà principalmente su criteri clinici. Un algoritmo diagnostico (Appendice 4) sarà applicato a tutti i casi sospetti. Le popolazioni di interesse per questo studio sono bambini ospedalizzati, gravemente malnutriti (SAM) e bambini sieropositivi o esposti.

Tutti i casi di tubercolosi (confermati o non confermati) saranno arruolati nella cura della tubercolosi nel programma MSF (Malakal) o nel programma MoH (Bissau). MSF assicurerà che tutti i pazienti inizino con combinazioni di dosi fisse adeguate in base al peso e siano seguiti per tutta la durata del trattamento. Tutti i bambini con diagnosi di DRTB saranno avviati al regime di trattamento DRTB secondo la raccomandazione nazionale.

Tutti i pazienti inclusi nello studio (compresi quelli con improbabile tubercolosi) forniranno numero di telefono (se disponibile) e indirizzo. Quando possibile e se accettato dal genitore o dal tutore, un operatore sanitario comunitario (CHW) accompagnerà il paziente a casa dopo la dimissione. Questo CHW sarà responsabile di rintracciare i pazienti che non si presentano all'appuntamento di follow-up. I CHW fanno parte del team di promozione della salute/coinvolgimento della comunità e sono abitualmente coinvolti nella ricerca di inadempienti, compresi i pazienti affetti da HIV/TBC.

Considerazioni sulla sicurezza: esistono considerazioni sulla sicurezza relative al controllo dell'infezione da tubercolosi, anche se i bambini sono considerati contagiosi solo dopo aver acquisito la capacità di espettorare (> 8 anni). Per i bambini più grandi, devono essere attuate procedure di isolamento per i pazienti che tossiscono, nonché misure di protezione per il personale medico. Il personale di laboratorio deve indossare respiratore e guanti durante la manipolazione dei campioni per Xpert MTB/RIF. Devono essere messe in atto procedure di sicurezza relative a Xpert MTB/RIF.

Le procedure diagnostiche vengono eseguite di routine in tutti i bambini con sospetta tubercolosi (non specificatamente per lo studio). La lavanda gastrica e l'aspirato nasofaringeo possono essere scomodi. Per la lavanda gastrica, c'è un piccolo rischio di spasmi delle corde vocali, ingresso del tubo nelle vie aeree invece che nell'esofago, sanguinamento minore o polmonite ab ingestis. Per quanto riguarda l'aspirato naso-faringeo, i rischi effettivi per i partecipanti sono ancora minori; può provocare nausea o fastidio locale. Anche la puntura dei linfonodi è una procedura di routine e viene eseguita solo nei linfonodi palpabili (≥ 2 cm). I rischi sono piccoli e possono comprendere la puntura dei vasi sanguigni o l'esposizione accidentale al sangue per il personale. Tutte e tre sono procedure comuni che verranno eseguite solo da personale qualificato. Ogni possibile complicazione sarà curata da MSF. Nessuna specifica considerazione aggiuntiva sulla sicurezza correlata a POCUS.

Gestione e analisi dei dati: verranno annotati il ​​numero di bambini testati dal programma per sospetta tubercolosi, il numero di bambini ammissibili e il numero di casi inclusi nello studio durante il periodo di reclutamento. Verrà registrato anche il numero del genitore o del tutore dei minori idonei che rifiutano la loro partecipazione. Verranno registrate anche le caratteristiche demografiche, cliniche e diagnostiche al basale e durante il follow-up del paziente nell'ambito del programma.

I dati saranno raccolti nei file dai membri del gruppo di studio. I dati saranno codificati e inseriti in un database RedCap e analizzati con il software SPSS. Variabili continue (es. età, distanza) saranno riassunte utilizzando la media e la deviazione standard o la mediana e l'intervallo interquartile a seconda dei casi e potranno anche essere espresse come categorie ordinali con frequenze; le frequenze saranno riportate con i corrispondenti intervalli di confidenza al 95%. Il principale risultato di interesse per lo studio POCUS è descrivere i risultati ottenuti dalla metodologia POCUS per la tubercolosi polmonare ed extrapolmonare nei bambini.

L'analisi bivariata è prevista per TB (confermata e non confermata) rispetto a TB improbabile, HIV positivo rispetto a HIV negativo e per SAM rispetto a non SAM. I bambini con HIV e SAM saranno considerati fattori confondenti. I confronti di queste variabili categoriche tra i gruppi utilizzeranno il test esatto del chi quadrato o di Fisher. Tutte le stime saranno presentate con i rispettivi intervalli di confidenza al 95%. Il coefficiente kappa di Cohen verrà utilizzato per determinare l'accordo inter lettore di POCUS focalizzato sulla TB positivo, negativo e per segno tra l'operatore e il secondo lettore e il terzo lettore in caso di disaccordo.

Verranno annotati il ​​numero di bambini sottoposti a screening per sospetta tubercolosi, il numero di bambini ammissibili e il numero di casi inclusi nello studio durante il periodo di reclutamento. Verrà registrato anche il numero di genitori o tutori dei minori idonei che rifiutano la loro partecipazione. Verranno registrate anche le caratteristiche demografiche, cliniche e diagnostiche al basale e durante il follow-up del paziente nell'ambito del programma. L'analisi dei dati dello studio sarà condotta dall'Epidemiologo/Statistico coinvolto nello studio, in collaborazione con il PI.

Considerazioni etiche:

Lo studio sarà condotto in conformità con la Dichiarazione di Helsinki sui principi etici della ricerca medica su soggetti umani e in conformità con le regole del Comitato etico nazionale del Sud Sudan e della Guinea Bissau. Il protocollo sarà sottoposto all'approvazione del Comitato Etico Nazionale del Sud Sudan e Guinea Bissau e del Comitato Etico di MSF.

Consenso informato: la partecipazione allo studio è su base volontaria e richiede il consenso informato preventivo. Il personale qualificato fornirà ai genitori o ai tutori idonei informazioni dettagliate sugli obiettivi e sulle procedure dello studio, nonché una chiara spiegazione dei rischi e dei benefici della partecipazione. Un foglio informativo scritto sarà consegnato ai genitori o ai tutori, in inglese o nella lingua locale (appendice 1). Il personale dello studio assisterà i genitori o tutori su tutti i punti indicati nel modulo e risponderà a tutte le domande. Se il genitore o tutore non è in grado di leggere il foglio informativo, il personale dovrebbe leggerlo ad alta voce.

Tutti i bambini saranno informati sullo studio e le informazioni saranno adattate alla fascia di età e si svolgerà un processo di consenso per i bambini di età superiore ai 10 anni, ma secondo la legislazione nazionale, il consenso deve essere firmato da un adulto. A tutte le domande verrà data risposta dal personale medico responsabile dello studio.

I genitori o tutori che acconsentono alla partecipazione del proprio figlio allo studio dovranno firmare un consenso informato, che sarà firmato anche dal personale dello studio. Per i genitori o tutori analfabeti, un testimone in grado di leggere e scrivere, designato dal genitore o tutore stesso e che non sarà un membro del personale dello studio, sarà presente durante tutto il processo informativo e co-firmerà il modulo per confermare che i genitori o tutori hanno compreso e accettano volentieri la partecipazione allo studio.

Il processo di consenso informato verrà svolto in un'area della clinica che offre sufficiente privacy per prendere una decisione volontaria senza costrizione. I genitori o tutori saranno esplicitamente informati che hanno il diritto di rifiutare la partecipazione o di ritirarsi dallo studio in qualsiasi momento durante la ricerca. Copie di entrambi i moduli (vale a dire il foglio informativo dello studio e il consenso informato, in inglese o nella lingua locale) saranno consegnate ai genitori o ai tutori.

Riservatezza: tutte le informazioni raccolte durante lo studio saranno registrate e identificate da un numero specificamente assegnato per lo studio e il numero assegnato di routine per il programma. I nomi dei pazienti, dei genitori o dei tutori non saranno registrati nel modulo di studio o nei database elettronici. L'accesso alle informazioni sullo studio (in formato cartaceo o elettronico) è riservato al personale autorizzato.

Le visite domiciliari fanno parte del lavoro regolare dei CHW, che sono stati specificamente formati per questo compito. Per garantire la riservatezza, non vengono informati del motivo della visita e si limitano a consegnare una richiesta per recarsi in clinica il prima possibile. Queste informazioni sono state condivise con le autorità locali e vengono regolarmente spiegate a tutti i pazienti prima di chiedere il consenso per le visite domiciliari.

I moduli di consenso informato saranno conservati in un luogo sicuro e riservato in un armadietto chiuso a chiave dal coordinatore dello studio durante lo studio. I moduli di consenso saranno archiviati per un minimo di 5 anni dopo la fine della ricerca, in un archivio sicuro e bloccato dallo sperimentatore presso MSF OCBA, a Barcellona. Dopo questo periodo, tutti i documenti saranno distrutti. Qualora il Ministero della Salute richieda l'archiviazione di copia dei consensi informati, questi verranno forniti al termine dello studio di ricerca.