Evaluación de la ecografía en el punto de atención en niños de 6 meses a 15 años con presunción de tuberculosis

Este estudio tiene como objetivo principal describir los hallazgos obtenidos por la metodología POCUS para tuberculosis pulmonar y extrapulmonar en niños por categoría de TB. Como objetivos secundarios: 1) Establecer la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) de POCUS positivo (cualquiera de los 8 signos ecográficos preestablecidos) como un compuesto contra una referencia compuesta del diagnóstico final (TB confirmada, TB no confirmada o TB improbable). 2) Describir los signos ecográficos según el estado del VIH (positivo, negativo) y el estado nutricional (SAM o no SAM). 3) Determinar la proporción de niños con mejoría/resolución de signos ecográficos y la proporción sin mejoría de signos ecográficos a los 2 meses de seguimiento en niños con y sin TB. 4) Describir los aspectos operativos de POCUS: cumplimiento del examen POCUS; calidad de POCUS; duración de POCUS; tiempo medio hasta el diagnóstico definitivo en resultados positivos de POCUS en comparación con resultados negativos de POCUS; proporción de niños que comenzaron el tratamiento de la TB sobre la base de resultados positivos de POCUS.

Este es un estudio multicéntrico en 2 sitios diferentes: Malakal (Sudán del Sur) y Bissau (Guinea Bissau). La metodología para la evaluación de POCUS para el diagnóstico de TB en niños será serie de casos longitudinales con evaluación de pruebas diagnósticas.

Participantes del estudio: La población de la investigación son niños con presunción de TB en Malakal (hospitales de la ciudad y POC) o en Bissau (Hospital Nacional Simão Mendes).

Caso con diagnóstico de tuberculosis:

• TB confirmada: pacientes con Xpert MTB/RIF positivo (o cultivo de TB positivo cuando esté disponible) en una muestra respiratoria (TB pulmonar) o en otra muestra, como LCR, ganglio linfático u otro tejido/líquido (TB extrapulmonar); TB LAM positivo en pacientes infectados por el VIH.
• TB no confirmada: sin confirmación microbiológica pero con diagnóstico clínico de TB e iniciado tratamiento antituberculoso (según lo establecido en el Anexo 4).
• TB improbable: buena respuesta a otros tratamientos (antibiótico, soporte nutricional, etc.) y sin síntomas sugestivos tras 1 semana de ingreso.

Identificación de los participantes:

Los niños elegibles se identificarán al momento de la admisión a la sala de pediatría, ITFC, UCIP/UCIN (solo en Bissau) o como casos sugestivos en OPD. La identificación de casos sospechosos de TB se basará principalmente en criterios clínicos. Se aplicará un algoritmo de diagnóstico (Anexo 4) a todos los casos sospechosos. Las poblaciones de interés para este estudio son niños hospitalizados, severamente desnutridos (SAM) y niños VIH positivos o expuestos.

Todos los casos de TB (confirmados o no confirmados) se inscribirán en la atención de TB en el programa de MSF (Malakal) o el programa del Ministerio de Salud (Bissau). MSF se asegurará de que todos los pacientes comiencen con combinaciones adecuadas de dosis fijas basadas en el peso y se les haga un seguimiento durante la duración del tratamiento. Todos los niños diagnosticados de DRTB se iniciarán en el régimen de tratamiento de DRTB de acuerdo con la recomendación nacional.

Todos los pacientes incluidos en el estudio (incluidos aquellos con TB poco probable) proporcionarán el número de teléfono (si está disponible) y la dirección. Siempre que sea posible y si el padre o tutor lo acepta, un trabajador de salud comunitario (CHW) acompañará al paciente a casa después del alta. Este CHW será responsable de rastrear a los pacientes que no asistan a la cita de seguimiento. Los CHW son parte del equipo de Promoción de la Salud/Participación Comunitaria y habitualmente participan en el rastreo de los incumplidores, incluidos los pacientes con VIH/TB.

Consideraciones de seguridad: existen consideraciones de seguridad relacionadas con el control de la infección de TB, incluso si los niños solo se consideran contagiosos después de que adquieren la capacidad de expectorar (> 8 años). Para los niños mayores, se deben implementar procedimientos de aislamiento para pacientes con tos, así como medidas de protección para el personal médico. El personal de laboratorio debe usar respirador y guantes al manipular muestras para Xpert MTB/RIF. Deben existir procedimientos de seguridad relacionados con Xpert MTB/RIF.

Los procedimientos de diagnóstico se realizan de forma rutinaria en todos los niños con sospecha de TB (no específicamente para el estudio). El lavado gástrico y el aspirado nasofaríngeo pueden ser incómodos. Para el lavado gástrico, existe un pequeño riesgo de espasmos de las cuerdas vocales, entrada del tubo en las vías respiratorias en lugar del esófago, sangrado leve o neumonía por aspiración. Con respecto al aspirado nasofaríngeo, los riesgos reales para los participantes son aún menores; puede causar náuseas o molestias locales. La punción de los ganglios linfáticos también es un procedimiento de rutina y solo se realiza en los ganglios linfáticos palpables (≥ 2 cm). Los riesgos son pequeños y pueden comprender la punción de vasos sanguíneos o la exposición accidental a sangre del personal. Los tres son procedimientos comunes que solo serán realizados por personal capacitado. Cualquier posible complicación será tratada por MSF. No hay consideraciones de seguridad adicionales específicas relacionadas con POCUS.

Manejo y análisis de datos: Se anotará el número de niños evaluados por el programa por sospecha de tuberculosis, el número de niños elegibles y el número de casos incluidos en el estudio durante el período de reclutamiento. También se registrará el número de padre o tutor de los niños elegibles que rechacen su participación. También se registrarán las características demográficas, clínicas y diagnósticas al inicio y durante el seguimiento del paciente bajo el programa.

Los datos serán recogidos en los archivos por los miembros del equipo de estudio. Los datos se codificarán e ingresarán en una base de datos RedCap y se analizarán con el software SPSS. Variables continuas (por ej. edad, distancia) se resumirán utilizando la media y la desviación estándar o la mediana y el rango intercuartílico, según corresponda, y también se pueden expresar como categorías ordinales con frecuencias; las frecuencias se informarán con los correspondientes intervalos de confianza del 95%. El principal resultado de interés del estudio POCUS es describir los hallazgos obtenidos por la metodología POCUS para la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar en niños.

El análisis bivariado está planificado para TB (confirmada y no confirmada) frente a TB improbable, VIH positivo frente a VIH negativo y SAM frente a no SAM. Los niños con VIH y SAM se considerarán como un factor de confusión. Las comparaciones de estas variables categóricas entre grupos utilizarán la prueba exacta de Fisher o Chi-cuadrado. Todas las estimaciones se presentarán con sus respectivos intervalos de confianza del 95%. El coeficiente kappa de Cohen se utilizará para determinar el acuerdo entre lectores de POCUS centrado en TB positivo, negativo y por signo entre el operador y el segundo lector, y el tercer lector en caso de desacuerdo.

Se anotará el número de niños examinados por sospecha de tuberculosis, el número de niños elegibles y el número de casos incluidos en el estudio durante el período de reclutamiento. También se registrará el número de padres o tutores de los niños elegibles que rechacen su participación. También se registrarán las características demográficas, clínicas y diagnósticas al inicio y durante el seguimiento del paciente bajo el programa. El análisis de datos del estudio será realizado por el epidemiólogo/estadístico involucrado en el estudio, en colaboración con el IP.

Consideraciones éticas:

El estudio se llevará a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki sobre los Principios Éticos de la Investigación Médica en Seres Humanos y de acuerdo con las reglas del Comité Nacional de Ética de Sudán del Sur y Guinea Bissau. El protocolo se presentará para su aprobación al Comité Nacional de Ética de Sudán del Sur y Guinea Bissau, y al Comité de Ética de MSF.

Consentimiento informado: La participación en el estudio es voluntaria y requiere consentimiento informado previo. El personal capacitado proporcionará a los padres o tutores elegibles información detallada sobre los objetivos y procedimientos del estudio, así como una explicación clara de los riesgos y beneficios de la participación. Se entregará una hoja de información escrita a los padres o tutores, en inglés o en el idioma local (anexo 1). El personal del estudio asistirá a los padres o tutores en todos los puntos indicados en el formulario y contestará todas las preguntas. Si el padre o tutor no puede leer la hoja de información, el personal debe leerla en voz alta.

Todos los niños serán informados sobre el estudio y la información se ajustará al rango de edad y se realizará un proceso de asentimiento para los niños mayores de 10 años, pero siguiendo la legislación nacional, el consentimiento debe ser firmado por un adulto. Todas las preguntas serán respondidas por el personal médico responsable del estudio.

Los padres o tutores que acepten que su hijo participe en el estudio deberán firmar un consentimiento informado, que también será firmado por el personal del estudio. Para los padres o tutores analfabetos, un testigo que sepa leer y escribir, designado por el propio padre o tutor y que no será miembro del personal del estudio, estará presente durante todo el proceso de información y firmará conjuntamente el formulario para confirmar que los padres o tutores han entendido y aceptan voluntariamente la participación en el estudio.

El proceso de consentimiento informado se realizará en un área de la clínica que ofrezca suficiente privacidad para tomar una decisión voluntaria sin restricciones. Se informará explícitamente a los padres o tutores que tienen derecho a rechazar la participación o retirarse del estudio en cualquier momento durante la investigación. Se entregarán copias de ambos formularios (es decir, la hoja de información del estudio y el consentimiento informado, en inglés o en el idioma local) a los padres o tutores.

Confidencialidad: toda la información recopilada durante el estudio se registrará e identificará mediante un número asignado específicamente para el estudio y el número asignado de forma rutinaria para el programa. Los nombres de los pacientes, padres o tutores no se registrarán en el formulario del estudio ni en las bases de datos electrónicas. El acceso a la información del estudio (en papel o en formato electrónico) está restringido al personal autorizado.

Las visitas domiciliarias son parte del trabajo regular de los CHW, quienes han sido capacitados específicamente para esta tarea. Para garantizar la confidencialidad, no se les informa sobre el motivo de la visita y solo entregan una solicitud para asistir a la clínica lo antes posible. Esta información se ha compartido con las autoridades locales y se explica de forma rutinaria a todos los pacientes antes de pedir su consentimiento para las visitas domiciliarias.

Los formularios de consentimiento informado se mantendrán en un lugar seguro y confidencial en un gabinete cerrado por el coordinador del estudio durante todo el estudio. Los formularios de consentimiento se archivarán durante un mínimo de 5 años después del final de la investigación, en un archivo seguro y bajo llave por el investigador en MSF OCBA, en Barcelona. Después de este período, todos los documentos serán destruidos. Si el Ministerio de Salud solicita archivar copias de los consentimientos informados, se entregarán al final del estudio de investigación.