Gruppi di pari per migliorare le pratiche di alimentazione infantile e la crescita dei bambini negli insediamenti post-emergenza in Uganda

Breve introduzione:

I paesi a basso e medio reddito (LMIC) ospitano la maggior parte dei rifugiati del mondo, la maggior parte dei quali sono donne e bambini. I bambini rifugiati sono vulnerabili alla denutrizione e alle cattive condizioni di salute e le agenzie umanitarie hanno evidenziato la denutrizione infantile come un'area chiave di intervento durante le situazioni di rifugiati. L'alimentazione complementare dei bambini negli insediamenti dei rifugiati rimane inadeguata; tuttavia, ci sono prove limitate su come affrontare queste sfide nutrizionali negli insediamenti dei rifugiati. Nel 2020, ho condotto uno studio di controllo randomizzato della durata di un anno su base comunitaria tra gli insediamenti post-emergenza nella regione del Nilo occidentale in Uganda per esaminare se un intervento integrato di educazione nutrizionale fornito attraverso i gruppi di assistenza avrebbe migliorato le pratiche di alimentazione infantile e la crescita nel post- insediamenti di emergenza in Uganda. I risultati di questo studio possono essere utilizzati per progettare programmi sensibili alla nutrizione e anche per informare le politiche mirate alle pratiche di alimentazione complementare all'interno degli insediamenti post-emergenza in Uganda.

Area studio:

Il distretto di Adjumani è stato selezionato a caso tra sei distretti e una città che ospitano rifugiati nella regione del Nilo occidentale. Inizialmente, tre insediamenti nel distretto di Adjumani sono stati selezionati casualmente e assegnati ai tre bracci dello studio. L'insediamento di Ayilo-I è stato assegnato come braccio di trattamento per sole mamme, l'insediamento di Pagirinya era il braccio di trattamento di mamme e papà mentre l'insediamento di Nyumanzi era il braccio di controllo. Durante il reclutamento dei partecipanti, alcuni padri dell'insediamento (Pagirinya) assegnati al trattamento Moms & Dads non hanno potuto impegnarsi a partecipare a uno studio di un anno perché hanno dovuto allontanarsi dall'insediamento per lavoro e tornare a Juba, la capitale del Sudan o di città vicine con maggiori opportunità di lavoro. A causa del numero limitato di partecipanti nel braccio Moms & Dads, è stata effettuata una seconda randomizzazione escludendo gli insediamenti già selezionati. Ayilo II è stato quindi selezionato come altro insediamento per identificare gli intervistati per il braccio di trattamento di mamme e papà. Questi insediamenti erano distanti almeno sei chilometri per ridurre la possibilità di effetti di ricaduta dell'intervento. Il team sanitario del villaggio (VHT) e gli assistenti ostetrici del centro sanitario hanno supportato l'identificazione delle madri incinte da includere nello studio.

Misura di prova:

La pronta introduzione di alimenti solidi e semisolidi nei neonati è stata utilizzata come risultato primario per determinare la dimensione del campione a causa della sua affidabilità come indicatore delle pratiche di alimentazione di neonati e bambini piccoli. Si desiderava una dimensione del campione di 317 madri per il potere forte, sulla base di calcoli utilizzando il software GPower 3.1, con un errore di tipo I di 0,05, una potenza di 0,90 e una dimensione dell'effetto di 0,2 per rilevare differenze nelle proporzioni di neonati introdotti a complementari alimenti a 6-8 mesi tra i 3 bracci dello studio. È stata stimata una perdita del 23% durante il follow-up; pertanto, 390 donne (15-49 anni di età) nel loro terzo trimestre di gravidanza erano disposte a partecipare. Queste donne sono state arruolate prima della raccolta dei dati al basale. I mariti erano idonei a partecipare con le loro mogli al braccio di trattamento di mamme e papà. Un totale di 321 diadi madre-bambino hanno completato lo studio.

Il campionamento intenzionale è stato utilizzato per identificare le donne in gravidanza nel loro terzo trimestre da includere nello studio. I VHT e un'assistente ostetrica di ciascun insediamento sono stati contattati per supportare il processo di identificazione degli intervistati a causa dei loro ruoli comunitari nella promozione della salute tra le future mamme. Le donne incinte identificate sono state incrociate con un registro di maternità integrato dalla struttura sanitaria. La verifica del termine di gravidanza è stata effettuata con l'aiuto dell'assistente ostetrica, del VHT e del ricercatore convalidando i record nella scheda prenatale o nel libretto di maternità. Ciascuno degli insediamenti scelti ha costituito il quadro di campionamento delle famiglie per un braccio dello studio; cioè, ogni insediamento aveva: 1) solo mamme, 2) mamme e papà combinati o 3) braccio di controllo. I partecipanti allo studio sono stati seguiti dal reclutamento nel gennaio 2020 fino alla fine dello studio nel dicembre 2020.

Intervento di studio:

L'intervento è stato compreso da un programma di formazione sull'educazione nutrizionale integrato condotto tra pari utilizzando il modello Care Group sviluppato dal programma USAID TOPS. Abbiamo ipotizzato che i partecipanti all'intervento del gruppo di cura avrebbero avuto un migliore supporto tra pari e avrebbero migliorato l'alimentazione e la crescita complementari del bambino rispetto ai partecipanti al braccio di controllo. Per i bracci di intervento, gli argomenti formati nei gruppi di sostegno tra pari includevano 1) dinamiche di gruppo e supporto sociale, 2) allattamento al seno ottimale e pratiche di alimentazione complementari, 3) igiene di base adeguata, 4) crescita e sviluppo del bambino e 5) coinvolgimento dei padri. I messaggi di formazione sono stati adottati e modificati dal manuale di formazione degli operatori sanitari della comunità (CHEW) e dalle schede di consulenza per l'alimentazione di neonati e giovani del Fondo di emergenza per l'infanzia delle Nazioni Unite (UNICEF) per gli operatori della comunità. Le immagini selezionate sono state incluse in ciascun modulo per l'illustrazione adottata dalle schede di consulenza UNICEF-IYCF per gli operatori della comunità.

Gruppi di intervento:

In questo studio, i bracci per sole mamme e per mamme e papà comprendevano i bracci di trattamento indicati anche come bracci di intervento. Il braccio di controllo era il terzo braccio dello studio ma non ha ricevuto l'intervento. Ogni braccio di studio comprendeva 10 gruppi con 10-20 membri per gruppo. Per i bracci di studio, i leader volontari sono stati selezionati all'interno di ciascun gruppo dai membri. Questi leader sono stati indicati come leader del gruppo di pari. Per i bracci di intervento, i leader dei gruppi di pari sono stati formati per cinque giorni utilizzando lo stesso strumento di formazione che doveva essere utilizzato durante le riunioni del gruppo di assistenza. I leader del gruppo di pari sono stati formati da un team sanitario del villaggio (VHT) identificato insieme a un educatore nutrizionale e sanitario del distretto di Adjumani. Durante l'intero periodo di studio è stato svolto un solo corso di aggiornamento per i leader dei gruppi di pari, anche se erano stati pianificati almeno due corsi di aggiornamento. La mancata conduzione di ulteriori corsi di aggiornamento è stata dovuta alle misure intraprese per osservare le procedure operative di sicurezza COVID-19 (SoP). Ciononostante, sono state organizzate riunioni di feedback mensili per i leader dei gruppi di pari con i VHT per armonizzare i piani delle riunioni di gruppo e affrontare eventuali sfide. A questi incontri mensili ha partecipato anche il ricercatore. Ciascuno dei leader del gruppo di pari ha facilitato moduli di formazione nutrizionale integrata su base bisettimanale ai 10-20 membri del gruppo identificati in un gruppo di assistenza per effettuare il cambiamento comportamentale. I membri del gruppo sono stati anche incoraggiati a visitare le case degli altri come parte del follow-up tra pari, tuttavia è stata sottolineata la cautela nei confronti delle SoP COVID-19.

Standard di cura/ Braccio di controllo:

In questo studio, il braccio di controllo non ha ricevuto l'intervento. Il braccio di controllo comprendeva uno standard di cura che avrebbe dovuto coinvolgere i VHT che svolgevano il loro lavoro di routine nella comunità a sostegno delle famiglie per quanto riguarda l'alimentazione e le informazioni sanitarie per una migliore salute materna e infantile. Il GoU raccomanda di avere almeno due VHT in un villaggio, che è compreso tra 50 e 70 famiglie. Questi VHT riferiscono direttamente alla struttura sanitaria governativa più vicina. Inoltre, i VHT dovrebbero promuovere i programmi sanitari del governo e sollecitare i membri della comunità ad accedere ai servizi sanitari dalle strutture governative.

Raccolta dati:

Il questionario strutturato utilizzato per questo studio è stato adattato dalle linee guida SENS (Demographic and Health Surveys) dell'UNHCR. Questi due questionari sono stati ampiamente accettati per la raccolta di dati sociodemografici, sanitari e nutrizionali e le relative informazioni per campioni rappresentativi a livello nazionale e popolazioni umanitarie. Ulteriori domande per valutare il supporto sociale materno sono state adottate dalla scala di supporto sociale dello studio sui risultati medici (MOS). Il questionario finale è stato tradotto in arabo, dinka e lingue madi, ampiamente parlate dai sud sudanesi negli insediamenti dei rifugiati in Uganda. I questionari sono stati poi caricati su tablet elettronici (Lenovo Tab P11) utilizzando il software Qualtrics (versione Offline). I dati raccolti con i tablet elettronici sono stati caricati nel cloud storage di Qualtrics alla fine di ogni giornata di raccolta dati. Solo il ricercatore principale e i collaboratori della ricerca hanno avuto accesso ai dati come parte del mantenimento della sicurezza dei dati degli intervistati.

Quattro enumeratori con una qualifica minima di un diploma associato in scienze nutrizionali, scienze sociali o campi correlati sono stati reclutati e formati sul questionario. Ogni enumeratore conosceva bene l'inglese e l'arabo e una delle lingue locali (madi, nuer o dinka). Un totale di 10 famiglie con donne incinte nel loro terzo trimestre sono state utilizzate per pretestare il questionario nell'insediamento per rifugiati di Boroli. L'insediamento dei profughi Boroli dove è stato effettuato il pre-test non era tra gli insediamenti selezionati per lo studio durato un anno. Il ricercatore è stato in grado di apportare piccole revisioni e aggiustamenti principalmente per quanto riguarda il flusso di domande nel software Qualtrics. I raccoglitori/enumeratori di dati sono stati accecati dall'assegnazione del braccio dello studio. La raccolta di dati/informazioni da un singolo rispondente è stata completata entro 1 ora e 30 minuti. I tempi di raccolta dei dati per questo studio erano basale (gennaio), Midline-I (giugno), Midline-II (ottobre) e Endline (dicembre). Ad ogni periodo di raccolta dati, ai partecipanti è stata fornita una barra di sapone da 1 kg, 200 ml di olio da cucina arricchito con vitamina A e mezzo chilo ciascuno di sale iodato e zucchero, il tutto per un valore di circa 7.600 Ugx (1,5 USD) come compenso per la partecipazione allo studio.

Considerazioni etiche:

Questo studio è stato approvato dagli Institutional Review Boards dell'Uganda National Council of Science and Technology (SS 5038), dalla Makerere University School of Health Science Research and Ethics Committee (SHSREC REF:2019-020) e dall'Oklahoma State University (HS-19 -2). Un'ulteriore autorizzazione è stata acquisita dall'Ufficio del Primo Ministro (OPM) dell'Uganda (OPM/R/107). Il consenso informato è stato ottenuto da tutti gli intervistati al momento del reclutamento per la partecipazione allo studio e prima della raccolta dei dati durante lo studio.